成诗黔治痛经体会

妇女正值经期或经行前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经，又称“经行腹痛”。成诗黔致力于岐黄之术40余年，具有深厚的中医理论知识和丰富的临床经验，擅长多种中医内科病证（包括疑难杂症）的治疗，尤擅长于治疗妇科疾病，临床疗效显著，并因此望重杏林。

病因病机

西医学认为痛经的原因是由于子宫内膜及经血中的PGF2浓度升高，引起子宫平滑肌过强收缩，造成局部组织缺血、缺氧，导致疼痛。中医学认为“不通则痛”是痛经的关键所在。

原发性痛经：原发性痛经发病原因有以下几方面：内膜管型脱落(膜性痛经)、子宫屈曲、颈管狭窄、不良体姿、体质因素、变态反应状态及精神因素等，使子宫内膜产生收缩与缺血所致，且与分泌型子宫内膜产生的前列腺素有关。中医学认为：原发性痛经的发病因素繁多，或因先天不足，禀赋虚弱，肾气未盛，肝肾亏虚，子宫发育不良，子宫形状屈曲，颈管狭窄，或气血不足，胞脉失养，加之寒湿积于胞宫，经血外流不畅而致腹痛。

继发性痛经：继发性痛经主要包括子宫内膜异位症及子宫肌腺病。膜样痛经主要也是因内寒较甚，肾阳不足，肾阳亏虚不能宣泄肝气，肝气不舒则肝郁气滞，日久成瘀，又因阳虚温运无力，血行不畅，致经血凝滞，瘀阻胞脉，不通则痛。子宫内膜异位症之痛经是因宿瘀内结，凝滞胞宫，所以经血虽下，疼痛不减。

中医古籍对痛经的病因病机同样记载颇多：《景岳全书·妇人规》指出：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实……但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之。”《诸病源候论·妇人杂病一》述：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，致令体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲、任之脉……风冷与血气相搏，故令痛也。”《傅青主女科》即有“寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”之论。《傅青主女科》亦载“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故而作痛。”

辨证施治

成老认为治疗痛经应辨证求因，止痛只能暂时缓解症状，达不到治病求本的作用。治疗疾病还需辨证求因，或补先天或补后天，或是后天先天同补，使气血津液充足，在此基础上，行气、活血、温经、散寒、清热、止痛以治标。

原发性痛经：肝肾同补，化瘀止痛。原发性痛经病因虽多，但不外虚实两端，虚者肝肾不足，气血不充，冲任胞宫失养，所谓“不荣而痛”；实者感受寒凉，凝滞胞络，或情志不舒，气滞血瘀，冲任胞脉气血运行受阻，所谓“不通则痛”。对此采用肝肾同补、化瘀止痛之法可收效。采用自拟益气养血汤加减辨证施治：黄芪30g，白术15g，党参15g，当归15g，菟丝子30g，蛇床子20g，覆盆子30g，延胡索30g，牛膝15g，甘草6g。腰膝酸痛者加杜仲、续断；腹胀便秘者加枳实、瓜蒌；失眠者加煅龙牡、酸枣仁；双下肢水肿者加独活、泽泻；心慌者加丹参、檀香、砂仁。

继发性痛经：破血行气，通络止痛。继发性痛经主要包括子宫内膜异位症及子宫肌腺病。中医学认为此为“离经之血”积聚成为瘀血，瘀血阻滞少腹、胞宫、胞脉所导致。故治以破血行气、通络止痛之法可收效。自拟活血定痛汤加减辨证施治：桃仁15g，当归15g，川芎15g，延胡索15g，三棱15g，莪术15g，香附15g，白芍15g，甘草6g。腰膝酸痛者加杜仲、续断；腹胀便秘者加枳实、瓜蒌；失眠者加煅龙牡、酸枣仁；双下肢水肿者加独活、泽泻；心慌者加丹参、檀香、砂仁。

典型病例

初诊：患者杜某，女，33岁，职工，2012年5月8日因痛经半年，加重2个月就诊于我科。患者自诉曾就诊于妇科，经相关检查后诊断为子宫内膜异位症。服用西药治疗4个月，时有痛经症状反复出现，今为求进一步中医治疗而就诊于我科。患者诉每天均感少腹胀痛，以月经前期和排卵期腹痛为甚，腹痛严重时必须服用止痛药物方能缓解，且严重影响生活工作，症状每次发作均出现汗出、面色苍白、失眠、纳差等，甚者出现恶心呕吐症状。查看患者舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉涩。处方：桃仁15g，当归15g，川芎20g，水蛭3g，延胡索30g，甘草6g，红花20g，炙艾叶12g，香附12g，牛膝20g，白芍15g，蒲黄20g（包煎），乳香12g，郁金15g，石菖蒲20g，水煎服，每日1剂，分3次服。治疗7天后复诊，患者诉疼痛较前明显缓解，仍时有少妇胀痛，未诉其他特殊不适症状。

二诊：患者诉服前方之后不适症状较前明显好转，舌质暗，无瘀斑，苔薄白，脉涩。继续给予前方加减治疗：桃仁15g，当归15g，川芎20g，水蛭3g，延胡索30g，甘草6g，红花20g，炙艾叶12g，香附12g，牛膝20g，白芍15g，蒲黄20g（包煎），乳香12g，法半夏15g，柴胡15g。水煎服，每日1剂，分3次服。

三诊：患者诉服上方后平日腹痛基本消失，仍月经前期轻度腹痛，舌质淡暗，无瘀斑，苔薄白，脉弦。继续守前方加减治疗。守上方加减调理3个月余，诸症消失。

体会

成老强调在中医辨证治痛经的过程中，应注意辨别患者属于原发性痛经还是继发性痛经，从而通过舌苔脉象加以辨证施治。“虚则补之，实则通之”。这也正迎合了中医古籍中所言“不通则痛，不荣则痛”的病机。同时成老还强调痛经的发生会受精神、情志因素影响，故预防调护对治疗可以起到事半功倍的作用。成老常嘱患者消除紧张心理，保持心情舒畅，注意休息，避免过度劳累，禁食辛辣寒凉之品，避免受寒。