三焦之形用探析

三焦作为六腑之一，其形自古难明，而其用易彰，为体内最大的气化之腑，元气精微运行之通路，与腠理、膜原名虽异而实为一。

三焦一词最早出现于《黄帝内经》，其作为六腑之中最大的腑，遍布人体上下内外，大无可比，主司气化故又名孤府。历代医家对三焦的认识莫衷一是，未形成定论。三焦有无形体一论较有争议，或曰其有名无形，或曰有名有形，现对三焦之形、三焦之用与其论治做详细论述。

三焦之形论

三焦“有名无形”论 三焦“有名无形”一说出自《难经·三十八难》，云“腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形。”此说提出后，有的医家认同而有的医家认为不妥，其中孙思邈在《备急千金要方·三焦脉论》中说：“夫三焦者，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺。合而为一，有名无形，主五脏六腑，往还神道，周身贯体，可闻不可见”，其认为三焦空有主持诸气之用而无具体形态。

三焦“有名有形”论 三焦有名有形说多出自西学传中之后，受到西学解剖形体及脏腑实质化的影响，医家开始对中医的生理名词进行具体化的探索，所谓有其气必有其形，况五脏与其他五腑均有形、用，三焦作为六腑之一自然也不能例外。唐宗海在《血证论》中载到：“三焦，古作瞧，即人身上下内外相联之油膜也。”此即道出三焦乃沟通人体上下内外的桥梁，而其存在的形式则是身之油膜，即身之通路矣。《医学衷中参西录》中亦说道： “三焦即是膜，发源于命门，下焦为包肾络肠之膜，中焦为包脾连胃之膜，上焦为心下隔膜及心肺一系相连之膜。” 徐勇刚、魏晖在《论<黄帝内经>中三焦的实体解剖结构》中认为三焦的实体解剖结构应该是食管、胰和输尿管。姚荷生、姚梅龄等在《三焦膜病辨治》中认为“三焦应该是一个有形的脏器，它的实质应该是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜。”王志红在《“三焦”概念的再认识—与新世纪规划教材<中医基础理论>商榷》中认为三焦乃机体内客观存在的气机运动与水液运行的空间和通道，是机体内客观存在的空隙，包括脏腑间隙、组织间隙、细胞间隙乃至分子间隙所构成的空间和通道。虽各家众说纷纭，然其意不外乎人身之通道、空隙矣。

三焦之用论

三焦作为六腑之一，其功用必应符合腑的特性，即《素问·五藏别论》所云：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之腑。”具有传化、传导、泻而不藏的特性，即通道之性。“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会》）为三焦气化功用之体现，而其本则因三焦通行元气，运行水谷，通会相火矣，故其用有三。

元气之通道 《难经·三十八难》云：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气。”正如《中藏经》所云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑，营卫，经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，荣左养右，导上宣下，莫大过于此也。”元气作为人体生命活动的原动力，出乎肾，通过三焦运行于身，上达于肺，与肺吸入的天之清气相合，在肺的宣发肃降功能下，布散全身下达于丹田，实现人体内气的升降出入运动，并促进津、血的运行以及脏腑功能的正常活动。

水谷之通道 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”此即水饮入胃后，脾为胃行其津液至肺，在水之上源肺的宣发肃降之下，通过三焦这一水道将水液布散至全身并下达膀胱，在命门之火蒸腾气化的作用之下通过三焦将其清者上奉以起滋润之功，由此可见在水液周流的过程中三焦这一水道起了重要的枢转作用。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”可见三焦除了为水液之通道外，亦是水谷之通道。水谷与水液虽有不同但并无绝对的划分，故可统称为水谷。

相火之通道 《三因方》中云：“左为肾脏，其腑膀胱，右为命门，其府三焦。”此即指出肾之左右不同，左之肾脏内寄元阴，其对应之腑为膀胱。右之命门内蓄相火，其腑三焦。肾为先天之本，内寄元阴元阳，为水火之宅，故其腑有二，亦即五藏对应六府之因。《灵枢·本藏》中亦有“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者毫毛腠理其应也”论述。此说虽将肾之阴阳分而论之，但阴阳实不可分，相火之内存有元阴，元阴之中亦有命门之火，因主体客体之不同故也。三焦合于命门，可为其运行相火以温煦全身。

三焦与膜原、腠理关系

《湿热论》中云：“膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户”，由此可知膜原的部位内近胃腑，外近肌肉，即处于人身之胸膈处的肌肉与胃腑之间也。而膜原为三焦之门户，故三焦与外界相通于膜原矣。《金匮要略》曰：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气之所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”此即指出腠为三焦通行元气的场所，理为脏腑皮肤之中纹理。腠理实不可分，故并称，且同为三焦主司气化通会肾元之处。理为形而腠为用，腠理非独指皮肤，脏腑之间亦有也，故三焦遍布人体之上下内外。

膜原乃三焦与外界相通之门户，腠理为三焦气化之所，均为三焦的一部分，即三焦主司气化之小局也，而三焦则为人体气化之大局，故三者实而为一。

三焦虚实论治

三焦治法 三焦既为元气、水液的通道，亦为相火的通道，火水并行其中。若三焦阻滞，则会水停、火郁相继或相加而为病，病机虚实夹杂。就其治法而言，三焦郁阻则应“去其阻遏，展布气机”，展布气机可以透邪转气，疏通气机可以去其阻遏。不管是伤寒、温病抑或湿热、痰热都是在条畅气机以透邪，给邪以出路的基础上治疗的。

三焦实证论治 少阳三焦阻遏以实邪郁滞为主时采用温胆汤治疗。温胆汤清胆和胃，但所治病位不仅仅局限于胆胃，而是少阳，是痰热郁结少阳的代表方。温胆汤中竹茹为植物竹茎秆的干燥中间层，质地清轻上浮，味甘而微寒，《本草备要》言其“治上焦烦热，皮入肺，主上焦”；枳实形小却质重，性善下达以利气，破坚积，泻下焦之热，行下焦之气；茯苓以平渗中焦清气；半夏辛温以荡涤痰浊，消胸中痞，膈上痰，燥以去湿，辛以通气；陈皮横行散结，直行下降，以顺气、消痰、去郁之用；甘草以调和兼利血气；姜枣以顾护脾胃，促进气血之生化。诸药相合使痰饮内化，气机调达，三焦通畅。

若寒邪阻滞于少阳三焦，则可用小柴胡汤升发少阳之气，宣畅三焦，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”三焦畅达则阴阳和合，邪随汗而出病愈。

三焦虚证论治 若少阳偏虚，则又有偏阴偏阳之不同。当少阳偏阳虚时可采用乌梅丸，桂枝、细辛、蜀椒、干姜、附子以温煦肝阳，佐助肝之升发，黄连、黄柏以清阳郁之化热，人参以补气，当归以补肝体，乌梅以敛肝气，寒热并进，攻补兼用。

若少阳偏阴虚时，可以选用连梅汤以滋补肝阴。方中黄连清泻上焦之热，阿胶、生地以滋肾阴，虚则补其母，补母以生子，麦冬养肺阴以滋水之上源充肝之水源，乌梅与黄连相伍，共奏酸苦泻热之功，而与生地、麦冬相配则有酸甘化阴之效。

三焦虚实夹杂论治 若病机虚实夹杂，则可采用柴胡桂枝干姜汤以条达气机，调和阴阳，清热养津。方中柴胡以去心腹肠胃中结气，推陈致新，黄芩以解烦热，天花粉之润与牡蛎之敛相合以生津散结，干姜之辛温以温中散结，桂枝甘草治气机冲逆兼调和内外。

三焦病因、病机并非局限于上，其症候错综复杂，难以捉摸，但亦逃不出阴阳虚实的范围。我们临床时则应以“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”为治疗原则，拒绝定式思维，灵活采用辨证论治，同病异治的治疗大法，力求见效于临床。