胸痹心痛的辨证论治

胸痹心痛这个病名，最早见于《金匮要略》，并将其作为专篇论述。在《胸痹心痛短气病脉证并治》篇中曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这里，提出“胸痹而痛”和“胸痹心痛”，文中还有“心痛彻背，背痛彻心”。这里既包括胸痛、胸痹心痛，还有胃脘痛，或者胸痹心痛连及胃脘痛。

在《内经》里，没有“胸痹心痛”这个病名，其中“心痛”病的论述，有些类似于“胸痹心痛”。唐代的《千金要方》在卷十三中列有“心腹痛”和“胸痹”，基本重复《内经》和《金匮要略》的论述，但有所增加，并列有诸多方剂和针灸治法。

此后，历代诸家，大多数均将胸痛，胃脘痛，心腹痛，胸痹心痛，混合论治。元·朱丹溪在《丹溪心法·心脾痛》中，更明确指出：“心痛，即胃脘痛。”书中没有胸痹、胸疼的记载。明清时期，陆续将心痛和胃脘痛加以区分。如《证治准绳·心痛胃脘痛》云：“或问，丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃各一脏，其病形不同。因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。”书中认为除“真心痛”外，余者均属胃脘痛，但胃脘痛亦有上攻为心痛者。《证治准绳》还另设“胸痛”，在“痞”证中单列“胸痹”一项，其内容很简单，只列《金匮要略》的几条原文。并将痞和胸痹作区别，“心下满而不痛为痞，心下满而痛者为胸痹”。又把胸痹错归于痞，病位定于心下。

高等中医院校《中医内科学讲义》中，只有“胃痛”和“胸痛”。“胸痛”中云：“本篇所讨论的胸痛，实即《金匮》中所论述之胸痹。”但只有二个证候，一是“寒邪壅盛”，二是“痰浊壅塞”，用方都是《金匮要略》胸痹中的方。

七年制教材《中医内科学》，有“胃痛”和“胸痹”，没有胸痛。在“胸痹”中说明“本病多与西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、高血压心脏病、心肌病等心脏疾病相关”。在基本辨证分型及治疗中，分为阴寒凝滞、痰浊闭阻、血瘀气滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰六型。

1995年制订的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》（以下简称“行标”）中列有“胃脘痛”“胸痹心痛”，未设“胸痛”。“胸痹心痛”病中指出：“胸痹心痛是由邪痹心络，气血不畅而致胸闷心痛，甚则心痛彻背，短气喘息不得卧等为主症的心脉疾病。多见于冠状动脉硬化性心脏病”。在证候分类上有心血瘀阻、寒凝心脉、痰浊内阻、心气虚弱、心肾阴虚、心肾阳虚六类。与《实用中医内科学》相比，其中“寒凝心脉”“血瘀痹阻”“痰浊内阻”“心气不足”四者相同，未有“火邪热结”和“气滞心胸”，还有阴虚、阳虚两个证候相类似，心阴不足和心阳不足，“行标”都加个“肾”，即心肾阳虚和心肾阴虚。

辨证论治

胸痹心痛是指以胸闷心痛，甚则心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧等为主症的一种心系疾病。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促等。多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。

诊断以膻中或心前区疼痛、憋闷为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈及咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30分钟，休息或服药后可缓解。多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍白、自汗等。临床以气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、气滞、痰浊、寒凝的病机为主，可见相应的舌象、脉象。中年以上人群多见，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。部分无明显诱因或安静时发病。

相关检查可见心电图ST段压低，T波平坦或倒置，变异型心绞痛相关导联ST段抬高。心电图无改变者可做负荷试验。发作不典型者，需观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变。如仍不能确诊，可多次复查心电图、负荷试验或24小时动态心电图监测。诊断有困难者可作放射性核素检查或冠状动脉造影。

基本病机分虚实两大类，虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚，实证有气滞、血瘀、痰阻、寒凝。心气虚弱证用养心汤加减，心血虚少证用四物汤加减，心阴亏虚证用生脉散加减，心阳不足证用参附汤和桂枝去芍药汤加减，心血瘀阻证用血府逐瘀汤加减，气滞心痛证用瓜蒌薤白白酒汤合橘枳姜汤加减，痰浊内阻证用瓜蒌薤白半夏汤加减，寒凝心脉证用瓜蒌薤白白酒汤合通脉四逆汤加减。常见证候为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳气虚证、气滞血瘀证、痰气郁结证、气血阴阳俱虚证、心血瘀阻证。