中医闻诊之闻声--咳嗽

【闻诊】咳嗽是肺失宣降，肺气上逆的表现，故多见于肺脏疾病，但与其他脏腑也有密切关系。如《素问·咳论》提出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的说法。咳嗽随其证型的不同医者所听到的咳声亦不同，如咳声重浊、咳声不扬、干咳，咳而声低、咳声阵发等。咳、嗽、咳嗽过去是有区分的。《素问病机气宜保命集》说：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾脏动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。“临床中三者常相兼出现故勿需区分。咳嗽一病闻诊较简单，但通过闻诊对咳嗽分型辨治稍有难度，如闻干咳多为外感燥邪或肺阴不足，咳声重浊多为湿浊内阻，寒邪入侵犯肺等等，所以详辨咳嗽的声音可指导临床正确用药。

【临床意义】闻及咳嗽首先鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽。外感咳嗽起病较急，有明显的致病原因，病程较短，一般常见风寒、风热、暑湿、燥邪犯肺型，各型均有其特点。风寒犯肺可见咳嗽声重兼鼻流清涕，恶寒发热，喉痒身重，舌苔薄白，脉浮紧等症；风热犯肺可见咳嗽不爽，咽喉肿痛，咳痰稠黏，鼻咽干燥，或干咳，胸痛，舌红苔薄黄，脉浮数等症。暑湿咳嗽以咳声重浊，痰多黏稠，或白或黄，伴脘满腹胀，纳少神疲，汗出，舌苔白腻，脉濡数或濡滑；燥邪犯肺可见干咳，痰少或痰中带有血丝，咽干咽痛，舌苔薄黄，脉浮数等症；内伤咳嗽起病较缓，病程较长，常无明显诱因，常见有肺脾气虚咳嗽、肺阴虚咳嗽、肾阳虚咳嗽、肝火犯肺咳嗽，各证型亦有其特点。肺脾气虚可见咳声低微，短气，咳痰稀薄色白，面晄或浮肿，少气倦怠，动则易汗，易感冒，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细无力；肺阴虚可见干咳，或痰中带血，久咳不止，痰少而黏，口燥咽干，或声嘶哑，五心烦热，盗汗，胸痛，舌质红，少苔，脉弦细或细数；肾阳虚可见咳声低而音浊，痰清稀呈泡沫状，气短，劳累则加重，畏寒肢冷，或四肢浮肿，苔白质淡，脉沉细；肝火犯肺咳嗽可见咳嗽气逆，痰出不爽，胁痛，咽喉干燥，烦躁易怒，舌边尖红，苔薄黄而干，脉弦数等。临床中外感咳嗽以实证多见，内伤咳嗽以虚证多见。

【治法】咳嗽随分型不同治法各异，外感风寒咳嗽治当疏风散寒，宣肺止咳，方以杏苏散加减；外感风热咳嗽治当疏散风热，宣肺止咳，方以桑菊饮加减；暑湿咳嗽治当清暑化湿，宣肺止咳，方以饮香薷加减治疗；燥邪咳嗽治当润燥止咳为主，方以桑杏汤加减；肺脾气虚之咳嗽当以补肺、健脾、益气、止咳为法，方以四君子汤合玉屏风散加减治疗；肺阴虚咳嗽治当养阴润肺止咳，百合固金汤加减；肾阳咳嗽当以温补肾阳，纳气止咳，方以六味地黄汤加味治疗；肝火犯肺咳嗽治当清肝泻火，润肺止咳，方以清金散加减治疗。上述治法仅供参考，临床还须根据具体病证，选用相应的治疗方药。