咳嗽

【概念】

咳嗽，是肺气上逆引起的一种症状。《素问·咳论》专门论述咳嗽，并且提出有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的说法。咳嗽往往与上气并称，如《素问·五脏生成）称“咳嗽上气”。《金匮要略》将“咳嗽上气”连称，有时“痰饮咳嗽”连称。《金匮要略》、《汉代武威医简》又称“咳逆”、“咳逆上气”。可见汉代之前咳、咳嗽、咳逆同义，并且咳嗽与上气（喘）、痰饮二者关系尤为密切，故往往连称。《诸病源候论》将咳嗽、上气、痰饮三者明确区分开来，各立专节论述，其中“咳嗽病诸候”凡十五论指出“咳嗽者，肺感于寒，微者则成咳嗽也。”若感于温热之邪者，另立“时气咳嗽候”、“温病咳嗽候”讨论。若为内伤所致者，则有“虚劳咳嗽候”。《素问病饥气宜保命集》谓：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”临床咳、嗽、咳嗽三者实无区分之必要，可统称之为咳嗽。

【鉴别】

常见证候

风寒束表咳嗽：症见咳嗽，鼻塞流清涕，喉痒声重，痰稀色白，头痛发热，恶寒或恶风，骨节痠痛，舌苔薄白，脉浮紧或浮缓。

风热袭肺咳嗽：症见咳嗽不爽，痰黄或黄白而稠，口干，咽痛，头痛，鼻塞，身热恶风有汗，或微恶风寒，舌苔薄黄，脉浮数。

燥邪伤肺咳嗽：症见咳嗽，痰少粘稠难出，或痰中带血丝，或干咳无痰，咳甚则胸痛，鼻燥咽干，或咽喉痒痛，形寒身热，舌尖红，苔黄，脉浮数或细数。

暑湿咳嗽：症见咳嗽，痰多而稠，胸闷，身热，汗多不解，头胀，口渴不多饮，心烦面赤，溲短而黄，舌苔薄黄质红，脉濡数。若暑多于湿，则咳声清高，身热面赤，心烦，舌红，脉数。

肺热咳嗽：症见咳而气喘，痰黄稠，甚或痰中带血，口鼻气热．口苦咽干，或觉咽痛，或胸痛胸闷，舌红苔黄，脉弦数。

肺燥咳嗽：症见干咳无痰，咳引胸疼，声音嘶哑，鼻燥咽干，舌质红，苔薄而干，脉细略数。

痰湿咳嗽：症见咳嗽，痰多色白，痰出即咳止，伴胸脘胀闷、饮食减少，或有恶心呕吐，或见面肿，舌苔白腻，脉濡滑。

脾虚咳嗽：症见咳嗽，痰多色白易咳出，面白微肿，少气体倦，怕冷，脘部闷胀，食欲不振，口淡，舌苔薄白，脉细。

肺气虚咳嗽：症见咳嗽，气短，痰清稀薄，面色白光白，动则汗出，易感外邪，舌质淡嫩，苔薄白，脉虚无力。

肺阴虚咳嗽：症见久咳不止，痰少而粘，或痰中带血丝，形体消瘦，口燥咽干，或

咳声嘶哑。若阴虚火旺者，可见潮热，盗汗，少气，胸部隐痛。舌质红少苔，脉细数。

肾阳虚咳嗽：症见咳嗽，痰清稀呈泡沫状，咳甚则遗溺，气短，劳累则加重，面白微肿，或肢体浮肿，腰痠恶寒，苔白质淡，脉沉细。

肝火犯肺咳嗽：症见咳嗽气逆，痰出不爽，或如梅核，或如败絮难以咳出，咳时面红并引及胁痛，咽喉干燥，烦躁易怒，舌边尖红，苔薄黄而干，咏弦数。

鉴别分析

风寒束表咳嗽与风热袭肺咳嗽：二证皆由感受外邪所致，故均有表证可见。风寒咳嗽，因风寒之邪柬表犯肺，肺气失宣可见咳嗽；肺气不利，津液失布故痰稀色白．鼻流清涕；风寒外柬，腠理闭塞，则见头疼，发热，恶风寒等。风热袭肺咳嗽为风热邪气犯肺，肺失清肃，热灼津液．故咳而不爽，痰稠而黄，并口渴，咽痛；风热上扰清空，头部气血逆乱，则头痛；正邪交争，功能亢奋，故体温升高而见发热；邪气袭表，卫外功能失常则恶风；风热之性主升发、疏泄，使腠理开泄而见汗出。此二证当以咳嗽的持一点、痰的性状，及所兼的表证不同，为其鉴别要点。风寒束表咳嗽治以疏风散寒、宣肺止咳，方选杏苏散加减。风热袭肺咳嗽治以疏风解热、宣肺止咳，方选桑菊饮加减。风寒柬表咳嗽有表邪未解，里热已炽，形成表有寒、里有热之寒包火证，而见咳嗽喘促，口干苦，痰黄，甚者咳引胸痛，痰色暗红，喘甚于咳者，宜用解表清热之嘛杏石甘汤加味。若表邪入里化热，转为肺热咳嗽，临证均当鉴别。《症因时治·咳嗽》有以脉来区别伤寒咳嗽化热与否，如“伤寒咳嗽之脉，若见浮紧，里未郁热。若见浮洪，肺已郁热。紧而带数，以寒包热”。风热袭肺咳嗽亦见表解或未解而肺热已炽之变。

燥邪伤肺咳嗽与暑湿咳嗽：二证亦均感受外邪所致，故也可见表证。但其发病均有季节性。因感邪的性质不同，临床表现也异，此可与风寒束表，风热袭肺二证相鉴别。燥邪伤肺咳嗽（此指温燥而言。凉燥谓秋凉之气，致病后治从风寒束表咳嗽）。常见于气候干燥之秋季，或过食辛燥食物所致。燥热之邪，耗伤津液，肺失清润，气机不利，而见干咳无痰，或痰少黄粘，甚则胸痛；燥热之邪损伤肺络，则痰中带血丝；燥热伤津，可见鼻燥，咽干或痛，舌干少津；燥热之邪客于肌表，卫气不固而见形寒，身热等表证。暑湿咳嗽，必在长夏暑令发病。暑湿犯肺，塞塞肺气而嗽；湿邪伤脾，脾失健运而生痰，故见痰多；因暑为阳邪，其性炎热，热重而痰黄粘；暑湿伤表，可见身体重着，汗多而身热不解，头胀，咽痛等；热伤津液而口渴，但湿蕴在里，故有时渴不多饮。燥邪伤肺咳嗽治以宣肺润燥止咳，方选桑杏汤加减。暑湿咳嗽治以清暑宣肺、化湿和脾，方选三物香薷饮合小半夏加茯苓汤。若咳声清高，无痰或痰少者，以伤于暑邪为主，湿邪较轻，治以清解暑热，方选清络饮加味。

肺热咳嗽与肺燥咳嗽：热为火之渐，火未有不燥者，故此二证咳嗽之病因，虽一为热邪、一为燥邪，但其症状有相似之处，故应注意鉴别。若肺为热邪所追，肺气上逆，则咳多兼喘，胸闷或痛，并有肺热之表现。若燥邪伤肺，消灼津液，致使津液亏损，肺失滋养，气道干燥，则干咳无痰，鼻燥咽干，声音嘶哑，咳引胸疼等。肺热与肺燥咳嗽，均为咳引胸胁作痛，当据其兼证不同相鉴别。肺热咳嗽治以清肺化痰，方选泻白散加味。肺燥咳嗽治以清热润燥，生津止咳，方选清燥救肺汤加减。

痰饮咳嗽与脾虚咳嗽：二证均有痰湿为患之证情，但其病因病机则有不同。痰饮咳嗽是痰湿壅盛，咳由痰致，故有痰出即咳止的特点。其为痰湿塞盛与睥失健运的综合表现。脾虚咳嗽，主要是脾气虚弱，运化无权，聚湿生痰，痰湿阻肺而咳嗽，故痰多色白易咳出，此症兼有脾气虚弱的表现。痰饮咳嗽，治以健脾燥湿，化痰止咳，方选二陈汤合平胃散加减。脾虚咳嗽治以健脾益气，燥湿化痰，方选六君子汤加减。痰饮咳嗽，若痰湿蕴结化热，则见痰黄稠，苔黄腻，脉滑数等，转为痰热咳嗽，治以清热化痰，方选苇茎汤合小陷胸汤加减。若素有痰饮或水气内蓄，兼受寒邪，形成寒饮内停，或兼外邪未净之咳嗽，而见咯白色清稀痰．胸膈满闷，甚则呕逆形寒等。治以温肺化饮，方选小青龙汤加减。

肺气虚咳嗽与肺阴虚咳嗽：皆为虚证咳嗽。肺气虚咳嗽，多因素体阳气不足，肺气虚弱t或寒饮内停，损伤肺气，致肺的肃降功能失职，遂成咳嗽。而肺阴虚咳嗽，多因素体阴虚火旺，或痰热内阻，或热病之后肺阴耗伤，肺失清肃而咳嗽。其辨证特点，肺气虚弱必有肺的功能减弱之表现，如声低弱，气短，面色白光白等；肺合皮毛，宣发无力．则卫外不固，故自汗畏风，易患感冒等。肺阴虚咳嗽，则因肺失滋润，而肺气上逆，故干咳少痰．咳声嘶哑，口燥咽干；阴虚火旺，则兼见午后潮热，盗汗，五心烦热等，且易动阴血，肺络伤而咳痰带血丝。肺气虚咳嗽，治以补肺益气，方选补肺汤合玉屏风散；肺阴虚咳嗽，治以养阴止咳，方选沙参麦冬汤。若阴虚火旺，痰中带血丝者，宜养阴清热，润肺止咳，方选百合固金汤。

肾阳虚咳嗽：多因索体阳虚或年老体弱，咳久不止，病及于肾而致。肾主骨、藏精而纳气，肾阳虚则纳气无力，故多咳而兼喘，或常先喘而引起咳嗽，呼吸困难，甚则感觉气从脐下逆奔而上，劳累后则诸症加重；肾主水，肾阳虚则水湿上泛为痰，而痰有成味。肾司二便，肾气不固，故咳甚则遗溺。治以温补肾阳，方选肾气丸加五味子、补骨脂等。若咳喘甚，痰多味咸者当补肾化痰，方选金水六君煎。

肝火犯肺咳嗽：本证多因郁怒伤肝，肝失疏泄，肝旺侮肺，肺气上逆而致。其症状特点为肝气郁结之表现与肺气上逆之症状，以及气郁痰结之表现互见。治以舒肝解郁、行气化痰，方选逍遥散合半夏厚朴汤加减。若郁而化火，口苦痰黄，舌红，脉弦而数，宜清肝泻火，润肺化痰，方选清金化痰汤合黛蛤散。

咳嗽一症，首当鉴别其为外感咳嗽还是内伤咳嗽。一般说来，外感咳嗽多有明显的致病原因，起病较急，病程较短，其特点为必兼表证，多属实证。内伤咳嗽常无明显诱因，起病缓慢，病程较长，特别是肺阴虚和肾阳虚咳嗽，多久治不愈，或反复发作，此以虚证为多。

咳嗽之辨证，要抓住咳与痰的特点，如咳嗽白天甚者常为热、为燥，夜间甚者多为肾虚、脾虚或痰湿。辨痰方面，痰清稀者属寒属湿，粘稠者属热属燥；痰色白属风、寒、湿，色黄属热；痰多者属痰湿、脾肾虚，痰少者多为风寒束表或阴虚等。燥咳痰少难出，甚至无痰。

【文献别录】

《丹溪心法·咳嗽》：“上半日多嗽者，此属胃中有火，用贝母、石膏降胃火；午后嗽多者，属阴虚，必用四物汤加炒柏、知母降火；黄昏嗽者是火气浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之；五更嗽多者，此胃中有食积，至此时，火气流入肺，以知母、地骨皮降肺火”。

《景岳全书·咳嗽》：“咳嗽，凡遇秋冬即发者，此寒包热也。但解其寒，其热自散、宜六安煎、二陈汤、金水六君煎三方，察其虚实壮老随宜用之，如果内热甚者，不妨佐以黄芩、知母之类。”

《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》：“有声无痰日咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声．故声先而痰后。有痰无声曰嗽，非无声，痰随嗽出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止”。