咳痰

【概念】

咳痰系指痰液由咳嗽而吐出，来自肺、肺系的痰液，由于咳嗽经喉、口而排出，痰字古与澹（淡）同，即“水摇貌”（《说文》）。故体内一切停水证（如停于肠间、胸、胁、四肢）均称痰或痰饮，亦即水，水饮之意。而由肺、肺系所产生的痰液，占称“涎”、“沫”、“唾”、“浊”(《金匮要略》）。大体上清稀一点的可称涎或沫，粘稠一些的可称唾或浊。这些涎沫、唾浊同样是由于水湿不化，而成为痰液停聚于肺所造成的。后世即将涎沫、唾浊称为痰或痰饮，清稀的称为饮，粘稠的则称为痰（《医宗金鉴》）。所以痰有广义、狭义之分，广义的痰即水，痰饮即水饮；狭义之痰乃是肺、肺系的产物，稠者称为痰，稀者称为饮。本条所述仅限于由咳嗽而排出的狭义之痰，或痰饮。

【鉴别】

常见证候

肺热咳痰：咳出之痰色黄、粘稠，有块，或痰中带血。证见发热咳嗽，胸痛喘促或鼻翼煽动，面红目赤，咽喉红肿疼痛，口渴唇燥，尿短赤，大便燥结，舌红、苔黄，脉滑数或数而有力。

肺寒咳痰：咳出之痰色白清稀，患者形寒肢冷，恶寒重而发热轻，咳嗽胸痛，喘促，面色青白，亦可见面唇黧黑，咳逆倚息，短气不得卧，舌淡白或紫暗，苔白滑，脉沉弦或紧。

风邪犯肺咳痰：痰液清稀多泡沫，伴见发热恶寒，咳嗽，鼻塞流涕，咽干痒，头身痛，舌边尖红，苔薄白，脉浮紧或浮数。

阴虚肺燥咳痰：痰少粘稠难于咳出，咳痰带血或咳血。燥邪所致者，兼见发热或恶风寒，胸痛，唇焦，鼻燥，咽干，口渴；如为阴虚所致，则见手足心热，虚烦不寐，潮热盗汗，两颧红赤，舌鲜红少苔或苔黄而燥，脉浮数或沉细数。

湿邪犯肺咳痰：咳痰量多，白滑易于咳出，四肢困重无力，眩晕，嗜卧，面虚浮，脘闷纳呆，便溏，口甜粘，多见于咳嗽日久，或老年病人，舌体胖大有齿痕，色晦暗，苔白腻，脉滑缓。

湿热蕴肺咳痰：咳吐脓血痰或咳痰腥臭，高热或潮热，胸闷疼痛，转侧不利，甚则喘不能卧，有汗，口干咽燥而不渴，烦躁，舌红苔黄腻，脉滑致或数而有力。

鉴别分析

风邪犯肺咳痰与肺热咳痰、肺寒咳痰：风邪犯肺多为外感风邪，可为风热或风寒袭肺．肺为娇脏，一旦受风邪（风寒或风热）侵袭，则导致肺气失宣，水液潴留而为痍浊，引起咳痰；肺热咳痰是因外感温热之邪，或由于过食油腻肥甘，积痰蒸热所致；肺寒咳痰每由形寒饮冷，寒饮内停或素体阳虚阴盛，寒邪内伏于肺，复感风寒而发。三者临床特点各异，首先痰之性状不同：风邪犯肺为泡沫样痰；肺热咳痰则为黄色粘稠之痰；肺寒咳痰则为白色清稀之痰。风邪犯肺属表证，可见咳嗽，鼻塞流涕，咽痒，兼头痛，发热恶寒等症；若风寒犯肺，恶寒重，发热轻，无汗舌苔薄白脉浮紧；若风热犯肺则发热重，恶寒轻，咽喉红肿疼痛，恶风，有汗，舌苔薄黄，浮数。肺热咳痰主要兼见火热之象，如发热口渴，面红目赤，尿黄便干，舌红苔黄，脉数。肺寒咳痰主要兼有寒象，如形寒肢冷，面白目清，舌淡白，脉沉弦等。风热犯肺，治以桑菊饮为主方；风寒犯肺，可用金沸草散加减；肺热咳痰，宜麻杏石甘汤合泻白散加减；肺寒咳痰，当用杏苏散或华盖散加减。

阴虚肺燥咳痰与湿邪犯肺咳痰：阴虚肺燥咳痰之病因为外感或由内伤引起。外感温热之邪伤肺灼津，而致阴虚肺燥，或久咳耗伤肺阴，肺失清肃之职，肺气上逆故咳出燥痰（稠不易咳出，或带血）；湿邪犯肺之咳痰，多由脾虚引起，“睥为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾虚不运，水湿聚而为痰，痰浊上渍于肺而致咳痰。二者临床表现：前者痰少粘稠而难于咳出，有时咳血或咳痰带血；后者痰量多、白滑易于咳出，极少见咳血。前者每兼阴虚之症状（预红、咽干、潮热盗汗、尿黄便干、舌红少苔、脉细数等）；而后者可表现为脾虚（纳呆、便溏、无力）及湿盛（肢困、脘闷、舌胖大、苔白腻等）之证。治疗前者予清燥救肺汤、养阴清肺汤或百合固金汤加减；后者则可用二陈汤合三子养亲汤加减。

湿热蕴肺咳痰与肺热咳痰：二者病因不同，前者可由外感湿热之邪或痰热素盛，或恣食酒酪，恣啖辛辣，湿热蕴结上蒸于肺；而后者多为外感热邪引起。临床特点是：湿热所致者，吐大量脓痰或脓血痰；而热邪所致者，则吐黄痰，或粘稠有块。前者有湿热燥之象等。

【文献别录】

《素问·评热病论》：“劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。……以救俯仰。巨阳引精者三日，中年者五日，不精者七日，咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死也”。

《症因脉治·外感痰证》：“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传里，内外熏蒸，则风痰之症作矣。风痰之脉，浮滑者多，浮数风热，浮紧风寒。若见沉滑，风邪内结，洪大易治，沉细难痊”。“湿痰之因，或坐卧卑湿，或冲风冒雨，则湿气袭人，内与身中之水液，交凝积聚。灵枢所云，风雨袭阴之虚，病起于上而成积，清湿袭阴之虚，病生于下而生聚，此即湿痰之因也。湿痰之脉，脉多浮大，浮缓兼风，浮涩主湿，浮滑湿痰，沉滑顽结”。“燥痰之因，或亢阳行役，时逢火令，燥热之气，干于肺家，为喘为咳，伤于肠胃，为痰为嗽．此外感燥痰作矣。燥痰之脉，脉必洪数，浮数伤表，沉数伤里，左脉洪数，燥伤肝胆，右脉洪数，燥伤肺胃”。

《症因脉治·内伤痰症》：“燥痰之因，五志之火，时动于中，或色欲过度，真水涸竭，或膏粱积热，肠胃煎熬，熏蒸于肺，锻炼为痰，则燥痰之症作矣。燥痰之脉，右寸数大，肺家有热，右关沉数，肠胃有热，左关脉数，木火之邪，两尺沉数，肾水燥竭”。“湿痰之因，中气不足，胃阳不能消化，脾阳不能敷布，则水谷停留，为痰为饮，而湿痰之症成矣。湿痰之脉，多见沉滑，滑实顽痰，滑輭虚滞，滑而不数，脾湿成痰，滑而带数，湿热所致。”