肿瘤诊断之体格检查

体格检查的方法和一般疾病的检查一样，在询问病史的基础上，有目的地进行详细检查，才能诊断是否是肿瘤、有无转移以及有无其他合并疾病。

一、全身检查

从头、面（包括五官）、颈、胸、腹、背、脊柱、四肢、肛门和外生殖器等处所见不对称性肿物或异常隆起及其他不正常表现，应注意肿瘤的可能。

1、发育

发育不良和畸形，常与婴儿及儿童期肿瘤并存。

2、营养

体重下降、形体消瘦等表现，如无其他明显的原团，就多是内脏癌瘤的症状。

3、神态

目光暗淡，精神萎靡可见于晚期肿瘤。神志不清，昏迷见于颅内肿瘤或颅内转移瘤及胰岛肿瘤低血糖症等。易激动可能与甲状腺胂瘤合并功能亢进和高血钙症有关。

4、皮肤与粘膜

癌瘤多发生于表皮或粘膜，肉瘤多见于皮下或粘膜；白斑、痣、疣、息肉、乳头状瘤为癌前期疾病，有恶性变的可能。脱水、贫血、水肿等常见于晚期癌。进行性黄疸可见于肝癌、胆管癌、胰头癌或转移癌。皮肤肿物见于皮肤癌。

5、头面部

肿瘤患者多见面色苍白、萎黄、暗黑或青晦而无光泽。要注意脱发、眼睑和眼球运动、突眼、瞳孔和眼眶等。例如婴幼儿的瞳孔一侧正常，一侧扩大，扩大的瞳孔由正常的黑色变为黄白色（俗称“猫眼”）时，可能为视网膜母细胞瘤。若见患者一侧眼球固定或外展障碍伴颈上部有结节状肿物时，多为晚期鼻咽癌。外耳道流脓、湓血可能为中耳癌。鼻塞、鼻衄、脓臭样分泌物等常为鼻咽癌或副鼻窦癌。并应注意口腔粘膜痣、斑及白斑。还要观察舌质及舌苔，晚期癌患者舌质多暗青、暗紫，有的还伴有舌边或舌面瘀斑等；舌苔多白厚、黄腻、干裂及有的舌苔剥落等。

6、颈部

应重视颏下、颔下、喉头旁、颈侧面、胸骨柄上和锁骨上窝等处的淋巴结，若出现肿大可能为恶性淋巴瘤及转移瘤。纵隔肿瘤或纵隔转移瘤常引起上腔静脉压迫综合征。甲状腺肿瘤时出现甲状腺肿大。胸腔及肺部癌瘤当肿块巨大或伴胸腔积液时气管向健侧移位；肿块压迫支气管引起高度肺不张时气管也可向患侧移位。

7、胸部

注意胸廓是否对称，有无异常隆起或凹陷；有无畸形、静脉曲张、扩张性搏动、杂音等。乳房应注意轮廓变化，乳头改变，有无凹陷、溃疡和胂块等。正常两肺叩诊呈清音，听诊为肺泡呼吸音。肺癌合并胸腔积液时，患侧叩诊呈浊音，语颤消失，听诊肺泡呼吸音明显减弱或消失。纵隔肿瘤或纵隔转移瘤患者，纵隔浊音界增宽；肿瘤压迫喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑；压追上腔静脉引起头、面、颈、胸部肿胀，颈及上胸壁静脉怒张、气促或呼吸因难等；压迫膈神经引起膈肌痉挛。心包本身的肿瘤或其他恶性肿瘤转移至心包、心脏，引起心包积液，叩诊心脏浊音界加宽，听诊心音遥远低沉，并可听到和心脏搏动一致的心包摩擦音。此外，肾上腺髓质嗜铬细胞瘤可引起阵发性高血压。

8、肚部

注意腹部外形，有无异常隆起，触诊有无胂物，范围、性质、活动度及硬度。肝脏大小、上界、下界、硬度、肝表面有无结节、肝脏下部边缘的厚度及是否整齐、听诊有无血管杂音。脾脏大小、硬度。叩诊可区别胃肠胀气、肿瘤或积液。结肠、直肠癌患者合并肠梗阻时，可听到阵发性肠蠕动亢进和高调气过水音等

9、四肢

注意运动、知觉、腱反射障碍、水肿、静脉曲张等。在膝关节和肘关节周围的骨骼多发生骨生性肉瘤。间叶组织瘤和滑膜肉瘤好发于四肢。弥漫性血管瘤好发于下肢等。肿瘤患者脉象多沉细、紧涩、虚弦等。

10、外生殖器

注意有无隐睾、鞘膜积液、包茎；包皮及阴茎头部有无角化、疣、乳头状瘤、溃疡等。阴唇有无白斑或溃疡。

11、阴道

注意阴道有无白斑或溃疡、肿块；穹窿有无异常；子宫颈有无溃疡、息肉、白斑、分泌物等；子宫体大小、位置、肿块等；子宫旁有无结节、肿块、压痛等。还应检查两侧腹股沟有无肿大淋巴结等。

12、肛门直肠

注意痔核、肛裂。用指诊检查前列腺、直肠有无肿块，直肠有无溃疡、出血及狭窄等。盆腔脏器癌患者还应注意检查有无盆腔结节。

二、局部检查

1．肿瘤情况

检查肿瘤时，动作要轻，不可用力压挤肿瘤，以免造成病员痛苦，防止肿瘤细胞受挤压而扩散。

（1）肿瘤的部住：肿瘤发生在什么部位器官，侵犯范围如何。内脏肿瘤除触诊定位外还要作x线、内镜、血管造影等检查来确定部位。

（2）肿瘤的大小：详细检查肿瘤的长度、宽度和厚度，均以厘米作记录。

（3）肿瘤的形状：有圆形、结节状、分叶状、菜花状以及溃疡型或浸润型等。

（4）肿瘤的表面：光滑或高低不平。肿瘤与皮肤或基底有无粘连，有无橘皮样变、水肿等。肿瘤表面皮肤颜色是正常或潮红等。

（5）肿瘤的界限：有包膜、边缘清楚者多为良性肿瘤；边缘不清楚、不整齐者多为恶性肿瘤。

（6）肿瘤的硬度：分为坚硬、硬、硬韧、软、囊性及压缩性等。如骨肉瘤多坚硬；纤维瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤等多硬韧；脂肪肌瘤较软；甲状腺、乳腺或卵巢的囊性胂瘤呈囊性感，海绵状血管瘤及海绵状淋巴管瘤软有压缩性。

（7）肿瘤的活动度：良性肿瘤系膨胀性生长，与周围组织无粘连，活动度良好；恶性肿瘤早期多可活动或活动度受限，但由于浸润性生长，侵入周围组织内，故在中晚期活动度很少或完全固定。

（8）肿瘤的压痛：炎症、外伤或血肿形成的肿块均有压痛；肿瘤性肿块则一般无压痛如有溃烂、感染或压迫邻近神经时也多有压痛。

（9）肿瘤局部皮肤温度：炎症引起的肿块及血管性肿瘤，胂块局部皮肤温度增高；骨肉瘤、血管肉瘤、妊娠哺乳期的乳腺癌等富于血管的恶性肿瘤，肿块局部皮肤温度也多较高。

（10）搏动和血管性：动脉瘤、动静脉瘘、蔓状血管瘤及骨肉瘤、肝癌等富于血管的恶性肿瘤局部，可触到搏动和听到血管杂音，这表示肿块与动脉有通连。

2．体表淋巴结情况

体表淋巴结主要有左、右侧的颈部、腋窝和腹股沟之大群淋巴结。此外还有左、右侧肘部和掴窝淋巴结。在正常情况下，除腹股沟淋巴结可稍摸到外，其余区域的淋巴结均摸不到，如发现某一部位淋巴结肿大时，应注意其大小、硬度、分散或融合，有无压痛，与皮肤或基底有无粘连，进而判明是感染、淋巴结原发肿瘤或是转移癌引起，并根据区域淋巴结的部位和淋巴引流方向，可推断原发肿瘤的部位。

（1）体衣淋巴结肿大的原固：体表淋巴结肿大原因多种，应作鉴别，一般有以下情况：

1）化脓性感染：患部有红、肿、热、痛和压痛。初期肿大时呈散在性，以后可融合，抗炎治疗，可收到明显疗效。

2）结核性淋巴结炎：淋巴结肿大并互相融合，质软或硬韧，有钙化时较坚硬，有的可查出波动。试用抗结核治疗有效。

3）恶性淋巴瘤：为原发于淋巴结的肿瘤，包括霍奇金病、淋巴肉瘤和网状细胞肉瘤等。淋巴结通常较大、分散、无压痛，质硬韧或为橡皮样硬度而略带弹性感。早期多为一个区域淋巴结肿大，晚期多处体表淋巴结肿大以及纵隔、肠系膜、腹膜后的淋巴结甚至内脏器官受累。

4）淋巴结转移癌常侵犯体表多处淋巴结。受累淋巴结初起一般小而分散，随后逐渐增大，进而互相融合成团，并与皮肤和基底粘连；质地多坚硬或硬韧，无压痛。

（2）体表主要淋巴结群的分布：

1）头颈部淋巴结：主要有枕淋巴结、耳后淋巴结、腮腺淋巴结、耳前淋巴结、面淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈深上淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结、颈深下淋巴结（即锁骨上淋巴结）。

2）腋窝淋巴结：主要有外侧群（腋窝外侧壁）、前群（前锯肌表面）、后群（腋窝后壁）、中央群（腋窝中央）、腋尖群（又名内侧群，胸小肌上部）。

3）腹股沟淋巴结：临床容易触摸到的主要是腹股沟浅淋巴结，分上、下两组。上组又称斜组，在腹股沟韧带下方。下组又称纵组，沿大隐静脉上端纵行排列。

（3）淋巴结转移与原发肿瘤部住的关系：区域淋巴结的好发转移部位与原发胂瘤的部位有一定的关系。因此，通常根据区域淋巴的分布位置和淋巴结的淋巴输入管与输出管方向，可以推断原发肿瘤的部位（见表1）

表1、 淋巴结转移与原发肿瘤部位

3．神经受累清况

神经系统如受到肿瘤侵犯，会出现一些特殊的症状，以此可以推断肿瘤的原发部位或转移部位。

（1）颅神经受累：常见颅内胶质瘤、鼻咽癌，表现为颅内高压、剧烈头痛、喷射性呕吐、眼球震颤、复视、偏瘫等。

（2）喉返神经受累：常见于甲状腺肿瘤、纵隔肿瘤、纵隔转移瘤、肺癌、食管癌等，引起声音嘶哑。

（3）视神经受累：多见于垂体部位肿瘤和视网膜母细胞瘤等，引起视力障碍。

（4）颈上及第一胸交感神经节受累：多见颈上侧肿瘤和转移癌，引起颈交感神经麻痹综合征（又称霍纳综合征——眼球内陷、上眼睑下垂、眼裂缩小、瞳孔缩小、上半身患侧温度升高与无汗）。

（5）臂丛神经受累：见于肺癌等转移时出现启带或上臂持续性烧灼样剧痛。

（6）膈神经受照：多见纵膈肿瘤、肺癌、食管癌等引起膈肌麻痹。患侧可见膈肌反常运动，肺下界浊音上移，自觉气急、胸闷。

（7）脊神经受累：多见于神经鞘瘤、脊髓的胶质瘤、脊索瘤、血管瘤、浆细胞肉瘤以及乳腺、前列腺、甲状腺、肺、食管、肾等的转移癌等。

三、全身性异常表现

1.类内分泌综合征

由于某些肿瘤可产生多种内分泌激素，而引起多种类内分泌综合征（表2）。

表2 类内分泌综合征与激素产物和肿瘤的关系

2．癌症异常表现（见表3）

表3 肿瘤引起的全身性异常表现