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中医古籍对骨肿瘤的认识与辨证治疗

在汉代医书《五十二病方》中最早出现对骨睢( 疽) 的记载;《灵枢·刺节真邪》对“骨疽”有所记载: “有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并,日以益大,则为骨疽。”

一、古代医书对骨肿瘤描述及病名沿革

在汉代医书《五十二病方》中最早出现对骨睢( 疽) 的记载。《灵枢·刺节真邪》对“骨疽”有所记载: “有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并,日以益大,则为骨疽。”至晋·陈延之在其著作《小品方》中首次提出“石痈”,并对其进行了详尽描述:“有石痈者,始微坚,皮核相亲着,不赤,头不甚尖,微痛热,热渐自歇,便极坚如石,故谓石痈,难消,又不自熟,熟皆可百日中也。”唐·孙思邈在其所著《备急千金要方》中将肿瘤分成瘿瘤、骨瘤、脂瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤和息瘤八类,首次提出“骨瘤”“肉瘤”之病名。之后清·陈士铎在《洞天奥旨·卷十一》提出了“石瘤”的病名: “亦生皮肤上,按之如有一骨生于其中,或如石之坚,按之为不疼之者是也,故云骨瘤,亦名石瘤。”又说: “至于骨瘤石瘤,亦生皮肤之上,按之如有一骨生于其中,或如石之坚,按之不疼者是也。”

以上论著对骨肿瘤的症状进行了描述,并以“骨睢”“骨疽”“石痈”“石疽”“骨瘤”“石瘤”“肉瘤”等作为骨肿瘤的古代中医病名。

二、病因病机

1、寒邪之气积聚肌肉、经络

寒邪伤人无外乎外感和内伤,久居阴暗潮湿之所、涉水冒雨,或素体阳虚、体内寒凝,导致寒邪乘虚而入侵袭人体,流注经络,留滞骨骼或肌肉,使此处气血得寒而凝,而四周温煦之气血又无法到达,长此以往致使气血凝滞,积而不散,聚瘀成瘤。寒邪致病患者多疼痛剧烈,瘤体肿大坚硬,畏寒肢冷,昼轻夜重或阴雨天加重等。

如隋·巢元方《诸病源候论·痈疽病诸候》:“石痈者,亦是寒气客于肌肉,折于血气,结聚而成……此寒多热少,坚如石,故谓之。”又论“此由寒气客于经络,与血气相博,血涩结而成疽也。其寒毒偏多,则气结聚而皮厚,状如痤疖,硬如石,故谓之石疽也”。宋代《太平圣惠方》认为: “夫石痈者,亦是寒气客于肌肉,折于气血结聚所成。其肿结确实至牢,有根核,皮肉不甚热。”清·祁坤《外科大成·石疽》: 上石疽“石疽生颈项间,坚硬如石,皮不变色,由沉寒克于经络。气血凝结而成。”下石疽: “生膝部,肿不变色,漫肿疼痛,坚硬如石,此寒气之肿也。”

2、肾气虚损,毒邪凑骨

肾主骨,肾所藏之精包括先天之精和后天之精。由于先天禀赋不足,或后天劳倦过度,或久病伤肾,或房劳过度、恣意妄为,均可致肾气虚损,无以荣养、护卫骨骼,而“邪之所凑,其气必虚”,故毒邪凑骨,久则成瘤。肾虚致病患者多素体纤瘦羸弱,疲倦不堪,肿瘤肿痛不著。

明·陈实功《外科正宗·瘿瘤论第二十三》阐述“骨瘤”病因: “肾主骨,恣欲伤肾,肾火郁遏,骨无荣养而为肿曰骨瘤。”又论“多骨疽者,由疮溃久不收口,气血不能运行,骨无荣养所致,细骨由毒气结聚化成,大骨由受胎时精血交错而结。”明·薛己《薛氏医案·外科枢要》: “若伤肾气,不能荣骨而为肿者,其自骨肿起,按之坚硬,名曰骨瘤。”

3、气血凝滞于骨

外伤跌扑后,脉中气血逸出脉外,离经气血聚集于骨骼或肌肉,瘀血内停; 或肝气郁结,导致此处气血凝滞,运行不畅,久则瘀滞互结,血脉痹阻,积聚成瘤。气血凝滞致病,青少年居多,多以外伤后或大力撞击后局部起初疼痛不甚,之后日益加重,逐渐肿胀明显、疼痛剧烈。

如《灵枢·刺节真邪》记载: “已有所结,气归之,津液留之,邪气中之,凝结日以易甚,连以聚居,为昔瘤,以手按之坚。有所结,深中骨,气因于骨,骨与气并,日以益大,则为骨疽。”明·王肯堂《证治准绳》: “瘤者,留也。随气凝滞,皆因脏腑受伤,气血乖违,当求其属而治其本。”清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·瘿瘤》: “瘤者,随气留住,故有是名也。多外因之邪,荣卫气血凝郁; 内因七情,忧恚怒气,湿痰瘀滞山岚水气而成,皆不痛痒…… 形色紫黑,坚硬如石,疙瘩叠起,推之不移,昂昂坚贴于骨者,名骨瘤。”

4、热毒积聚

体内痰湿、气滞郁久可化热,而毒邪常与热等邪互结,导致热毒积聚,侵骨蚀肌。热毒积聚致病,肿瘤红肿热痛,皮温高、皮色红,疼痛拒按,多大便秘结、口舌生疮、心烦口渴等。

如宋代《太平圣惠方》里描述“石痈”的症状为“热毒气盛,肿硬疼痛,口干烦闷。”清·祁坤《外科大成·石疽》中石疽: “生腰胯之间,肿而无头,皮色不变,坚硬如石,属少阴阳明二经积热所致。”总结古代中医论著对骨肿瘤的辨证,其中认为寒邪、肾气不足和气血凝滞是导致骨肿瘤的主要病因,骨肿瘤患者中骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿等均以青年人发病居多,且起病前多无明显症状,起病较急,符合青年人大多以实性、阳性体质居多的特征。古语有云: “正气存内,邪不可干”。发病的患者可能会存在禀赋不足、体质偏颇等原因,又受寒凝之气或气滞血瘀,正气与邪气相搏则起病急骤,病势急迫。

三、内治法

1、温经散寒法

众多古代医家认为骨肿瘤的主要病因是寒邪所致,故多以温经散寒、止痛消痈为法,方药多用黄芪肉桂熟地黄附子等以达阴阳双补之功。其中代表方剂为阴疽圣药阳和汤

清·王维德《外科症治全生集·石疽》: “初起如恶核,渐大如拳,急以阳和汤、犀黄丸,每日轮服,可消。如迟至大如升斗,仍如石硬不痛。”其中阳和汤由熟地黄、鹿角霜、肉桂、姜炭、白芥子麻黄组方而成,治鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽。清·许克昌《外科证治全书》治疗“石疽”以千金内托散( 人参、归身、生芪、酒芍、川芎、官桂、炙草、楂肉、木香防风白芷厚朴龙眼) 加熟地,倍生芪,大剂补托。

2、补肾壮骨法

若由肾气虚损、毒邪凑骨导致的骨痈,故补肾壮骨之法以扶正祛邪,扶助正气,托毒外出,以免毒邪深陷,以肾气丸为代表方剂。明·陈实功《外科正宗》: “骨瘤者,形色紫黑,坚硬如石,疙瘩高起,推之不移,昂昂坚贴于骨; 治当补肾气,养血行瘀,散肿破坚,利窍调元,肾气丸是也。”“多骨疽者……肾主骨,宜服肾气丸、十全大补汤”。“其患坚硬如石,形色或紫或不紫,推之不移,坚贴于骨,形体日渐衰瘦,气血不荣,皮肤枯槁; 甚者寒热交作,饮食无味,举动艰辛,脚膝无力,当以调元肾气丸 ( 淮生地、山萸肉、山药牡丹皮、白苓、人参、当归身、泽泻麦门冬龙骨地骨皮、木香、砂仁黄柏知母) 滋补肾气、养血行瘀。清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·瘿瘤》继承陈实功的证治经验:“骨瘤尤宜补肾散坚,行瘀利窍,调元肾气丸主之。”

3、清热解毒法

热毒内蕴、红肿热痛需清其热解其毒,多以寒凉药物清泻内热毒,但过于苦寒恐令气血凝滞,故不宜寒凉太过,方药多以连翘玄参犀角等清热凉血。如晋·陈延之《小品方》论石疽的治法: “初作便服防己连翘汤,白针气写之,敷练石薄,积日可消。”宋代《太平圣惠方》里描述“石痈”的症状为“热毒气盛,肿硬疼痛,口干烦闷”,治以犀角散方( 犀角屑、连翘、射干栀子仁、川升麻、当归、川大黄、木香、枳壳赤芍药、甘草、玄参) 。清·祁宏源《外科心法要诀》菊花清燥汤( 甘菊花、当归、生地、白芍、川芎、知母、贝母、地骨皮、麦冬柴胡黄芩、升麻、犀角、甘草、竹叶、灯心) 治疗“色红焮肿,坚硬疼痛,肿如覆碗,破翻如榴,寒热如疟”之“石榴疽”。

4、行气活血法

气血凝滞于骨,应给予行气活血散结之法,多用沉香、木香、枳壳、槟榔行气止痛,当归、熟大黄、赤芍、没药等活血散瘀。宋代《圣济总录·石痈》: “治石痈结聚,肿硬热痛,脏腑秘涩。木香丸方( 木香、槟榔、川芎、羌活、大黄、附子、人参、枳壳、牵牛子、陈橘皮) ; 治石痈肿毒,结硬疼痛,口干烦热,四肢拘急,不得卧。”沉香汤方组成: 沉香( 三分) 地骨皮 麦门冬( 去心焙) 当归( 切焙各一两) 大黄( 锉炒) 升麻( 一两) 木香( 三分) 玄参 枳壳( 去瓤麸炒) 羚羊角( 镑) 独活( 去芦头) 甘草( 生锉) 赤芍药。清·祁宏源《外科心法要诀》: 没药丸治疗“中石痈”( 桃仁乳香、没药、川芎、川椒、当归、赤芍、自然铜) ,香贝养荣汤治疗“上石疽”( 八珍汤加桔梗、木香、附子、陈皮) 。

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