原发性肝癌的病因病机与诊断要点

我国是原发性肝癌的高发区，以东南沿海地区多见。年发病率约34/10万，男性多于女性，男女之比为2～5:1，是全球肝癌发生率最高的国家。肝癌病死率约为20.37/10万，占肿瘤病死率的第2位，仅次于胃癌，每年约有10多万人死于肝癌，约占全球肝癌死亡人数的45%。肝癌病程短，进展迅速，中位生存期仅3～6月，严重危及人们的生命和健康。

【病因病机】

寒气、湿热、湿邪及虚邪等侵袭人体，加之饮食不洁，脾胃损伤，或因情志抑郁，肝气郁滞，气滞血瘀，结而成积；脾虚湿困，湿郁化热，蒸郁而生黄疸。如肝脾俱病，运化失职，水湿困留则成膨胀。

【诊断要点】

（一）诊断依据

1、病史

要详细询问患者的籍贯、出生地、家族史，有否乙肝、丙肝病史，有否吸烟、饮酒嗜好，食物中有否黄曲霉素污染，是否饮用污染的水源及长期居住处是否肝癌高发区等。另外还要详细询问患者的症状、发生时间、部位，如有包块还应问及其大小、性质、发展速度等，以及是否曾做过检查、诊断和治疗。

大多数肝癌患者有HBV或HCV感染背景，85%～90%合并有肝硬化。

因此，凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时检查，争取早期诊断。当患者出现临床症状，尤其是出现肝癌典型症状体征时，如肝区痛、上腹部包块、腹胀、食欲减退、进行性消瘦、乏力、发热等，往往已届中晚期；若出现恶病质、黄疸、腹水、上腹巨大包块、尿少、出血等症状时，更是晚期的表现，预后很差。多数患者出现的起始症状为上腹部闷胀不适或隐痛或有不规则的消化道症状，部分甚至以腹泻或右肩痛，不明原因低热为主要表现。

肝癌可出现肝痛、纳差、恶心、乏力、消瘦、腹胀、上腹包块、腹痛、发热、黄疸、尿少、出血、肝昏迷等表现。

2、年龄

本病可发生于任何年龄，其中以40～49岁为最多，故肝癌又有“中年癌”之称。

3、物理检查

早期肝癌多无明显阳性体征，少数可见肝区叩痛，典型的体征一般都在中晚期出现。由于肝癌常伴有肝炎、肝硬化，故其体征可由肝癌、肝炎、肝硬化引起。常见的体征有：消瘦、肝大伴或不伴结节，腹水、黄疸、脾肿大、下肢肿等。如肝硬化明显，可有肝掌、蜘蛛痣或前胸部血管痣、腹壁静脉曲张等。

（1）肝肿大：90%以上肝癌病例最典型和最突出的体征是进行性肝肿大。肝质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度叩压痛。右上腹可见局限性隆起。肿瘤位于右下叶，常可在右肋弓下扪及，位于右上叶有时在肋下仅扪及肝大而扪不到肿块，或表现为肝上界上移，位于左叶在剑突下常可扪及肿块，局限于左外叶者可扪及明显切迹。肝癌所扪及的肿块是与肝相连的，如与肝不相连则应考虑有其他腹部肿瘤的可能。

（2）腹水：约43%患者出现腹水，腹水是晚期的表现，积聚十分迅速，一般为漏出液。腹水合并严重感染也可出现急腹症。

（3）脾肿大：约38%患者有脾肿大表现，明显者可于左肋下触及，质硬，表面光滑，无压痛。

（4）黄疸：约1/3患者在发病过程中出现黄疸，巩膜、皮肤、黏膜处最易观察到。

（5）淋巴结：大多数患者表浅淋巴结不大，少数出现转移患者可有肿大淋巴结，多在颈部及腋下触及，淋巴结质地坚硬、固定、无压痛是其特点。胆管癌多于左锁骨上可扪及肿大淋巴结。腹主动脉旁淋巴结肿大则较为常见，但需B超、CT等检查方能发现。

（6）全身检查：多数患者消瘦、营养不良、面色晦暗、精神欠佳。部分患者有癌热，体温多在37.5～38.5℃，伴有感染者可出现恶寒、高热。呼吸、脉搏与血压可随病情变化而变化。体位及心肺功能一般正常，随着病情的加重，如电解质紊乱、压迫、转移等因素的影响，可出现呼吸困难、心律失常、半卧体位甚至强迫体位等现象。

（7）其他：肝癌出现转移时，会出现相应的体征。如胸腔转移时可有胸水；骨转移时有压痛、肿块、功能障碍，甚至病理性骨折；脑转移时可出现神经定位体征；有广泛转移的患者脉搏常明显加快。伴肝硬化时多有腹壁静脉曲张。

（二）辅助检查

1、B超检查

可显示直径1cm以上的肿块，确诊肝内有无占位性病变，且对病变的性质是液性、实质性、囊性等能进行鉴别。

2、CT检查

可明确病灶的位置、数目、大小及其与周围血管的关系，其分辨力与B超相仿；可提示病变性质，尤其增强扫描，有助于鉴别血管瘤；有助于了解肝周围组织有否病灶；CT-肝动脉碘油造影（CTA）甚至可显示直径0.5cm的肝癌；螺旋CT对多血管的肝癌，动脉相时病灶明显填充。

3、MRI检查

可发现肝内占位性病变的大小、与周围组织间的关系。

4、X线检查

肝右上叶肝癌患者多有右侧横膈明显抬高，膈面局限性隆起，横膈活动受限等征象，部分有右下肺盘状肺不张，右侧胸腔积液等。此外有助于肺转移、骨转移及食道静脉曲张的诊断。

5、放射性核素扫描

通常的核素扫描，肝癌多呈阴性缺损区。用99mTc-PMT肝胆显像剂作延迟相时，约60%肝癌有可能获阳性显像99mTc-PMT扫描还有助于发现肝细胞在体内的远处转移直径1cm以上的病灶。SPECT（单光子发射计算机断层仪）对占位病变检出率高于平面显像10%以上，且血池扫描有助于肝血管瘤与肝癌的鉴别。正电子发射计算机断层显像（PET）可检出2cm以上的病灶。

6、数字减影

肝动脉造影（DSA）该方法可清楚显示直径1.5cm的小肝癌，适于：临床疑肝癌或AFP阳性，而其他影像学检查阴性者；多种显像方法结果不一者；疑有卫星灶需作CTA者；需做经肝动脉灌注化疗栓塞者。

7、经皮肝穿活检术

阳性者可以确诊。同时可作雌激素受体检查，阳性者用他莫昔芬治疗有效率可达50%。应用指征：AFP阴性，其他手段难以定性或为取得病理诊断。

8、细胞学及组织学检查

主要是肝肿瘤及表浅转移性肿物取活检，抽取胸、腹水检查癌细胞等。

9、实验室检查

（1）肝癌标记：

①甲胎蛋白（AFP）：我国肝癌患者60%～70%AFP高于正常值。AFP>500μg/L持续1个月或AFP>200μg/L持续2个月而无肝病活动证据，又能排除妊娠及生殖胚胎癌者，通过影像学检查，可以确诊为肝癌。对于肝细胞癌而言，AFP是目前最好的早期诊断方法之一，是各种诊断方法中专一性仅次于病理检查的诊断方法。

②异常凝血酶原（DCP）：DCP阳性率与肿瘤的大小有关，肿瘤越大阳性率越高，对早期诊断意义不大。而对AFP阴性者，则有一定参考意义。但其肝硬化阳性率高达15.7%，故需排除假阳性。

③岩藻糖苷酶（AFU）：AFU阳性率可达70%～80%，其肝细胞活性较肝硬化及继发性肝癌高，故对AFP阴性者及小肝癌也有一定参考价值。

（2）肝功能检查：如胆红素正常而AKP或γ-GT明显增高者，提示肝癌可能性很大。胆红质高表示有肝病活动或病已晚期，白/球蛋白比例倒置，反映肝功能失代偿，ALT明显增高，提示肝功能异常或肿瘤及肝细胞大量坏死，GGT升高则提示肝癌巨大、门静脉栓塞及肝功能障碍。

（3）病毒性肝炎标记：我国肝细胞癌患者约90%有HBV感染，10%～30%有HCV感染，因此HBV及HCV检测有助于肝癌诊断。有肝实质性占位又有HBV和（或）HCV阳性者则肝细胞癌可能性很大，反之，HBV和HCV均阴性者，则肝细胞癌可能性极小。

（4）免疫学检查：通过免疫学检查可了解患者的免疫状态，从而配合生物治疗，同时免疫学指标与患者的预后有较大关系。主要指标有NK、巨噬细胞活性、CD4、CD8等。（中西医结合肿瘤科主任医师 李学）