临床上胆囊癌的鉴别诊断

1、原发性肝癌

原发性肝癌与慢性肝炎、肝硬化有密切的关系，其起病隐匿，早期患者无明显症状，少数患者短期内出现食欲减退，上腹部胀闷不适或乏力等症状。中晚期患者出现肝区疼痛、肝脾肿大、腹水、黄疸、进行性消瘦。其黄疸是由于肿块压迫或侵犯肝门附近胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。在B超或CT检查下可见局灶性边界较清楚的密度减低区，也可见模糊或大小不等的多发阴影，临床检验可见AFP阳性，AKP及γ-GT显著升高，肝穿刺细胞学检查可进一步明确诊断以鉴别。

2、胰腺癌

胰腺癌临床表现隐匿，初发病时多无特征性表现，腹痛、消瘦和黄疸是最常见症状，伴乏力、食欲不振、腹胀腹泻，有的患者伴发热、皮肤瘙痒、陶土样大便。由于胰腺深藏在腹腔的后部，不易触及。癌肿本身，可有局部压痛，在晚期深触诊时可扪及到坚硬结节样压痛的肿块，可伴有腹水及锁骨上肿大的淋巴结，B超或CT检查可见胰腺肿块或局部增大，轮廓不规则，病变区密度不均匀。胰腺为少血管瘤，故增强扫描时大多数肿块强化不明显，而呈低密度影。瘤肿引起阻塞性黄疸时，血清胆红素明显增高，以间接胆红素为主，癌肿破坏胰岛细胞时常伴高血糖，血清癌胚抗原（CEA）测定可明显增高。在B超或CT检查引导下经皮穿刺胰腺肿块，吸取活组织涂片查癌细胞，可进一步获得病理诊断，而明确诊断及鉴别。

3、胆管癌

胆管癌是源于肝内外胆管上皮的恶性肿瘤，临床常表现为肝脏肿大，上腹部包块、腹痛，背痛及体重减轻，晚期表现为黄疸及腹水。黄疸是由于肿瘤侵及左右肝管汇合处或肿瘤压迫对侧胆管所致，多数患者见碱性磷酸酶及血清胆红素增高，少见AFP增高，多见CA19-9增高，B超、CT检查可见肝内胆管扩张而胆囊和肝外胆管正常，进一步胆管造影，可明确造成左右肝管汇合部梗阻的病变部位，胆汁中可查到癌细胞。

4、胆囊结石

患者多起病迁延，临床表现为上腹部疼痛，伴胆囊炎急性发作时，典型症状为腹部绞痛，向右肩部放射，可伴发热或呈高热，查体可见莫菲氏征阳性，B超或CT检查可见胆囊内强回声团块或胆囊体积增大，但无软组织肿物，进一步胆囊造影可明确诊断及鉴别。

5、胆囊息肉

早期无明显症状，随着增长及对胆囊内黏膜的刺激，出现上腹部疼痛，呈反复发作，食欲不振或伴发热。息肉可为多发或单发，呈粉红色或灰白色，镜下为增生的纤维结缔组织，CT平扫难以发现，口服造影剂后CT扫描可见小结节状低密度影，直径多在3～6mm，边缘光滑，无蒂者变换体位时形态和位置无变化，有蒂者可摆动。但部分息肉样变患者亦可发生癌变，通过手术切除后病理检验，可进一步明确诊断。

6、胆囊良性肿瘤

胆囊良性肿瘤大多无症状，主要有胆囊腺瘤，大小及部位不一，质软，有蒂者占4/5以上，呈褐色、红色或红棕色，肉眼观察呈平滑的圆形或绒毛状，腺瘤常单发，直径5～40mm，比息肉稍大，与胆囊癌的区别是肿物表现光滑，胆囊壁无浸润增厚。B超检查可见胆囊壁有回声中等的圆形或椭圆形或乳头状突起，一般认为腺瘤是一种癌前期病变，应及早手术切除病理检查以鉴别。（肿瘤科主任医师 李学）