四肢瘦削

【概念】

四肢瘦削是指上、下肢由于某种病因引起的肌肉萎缩的症状。

《内经》有“脱肉”、“肌肉削”、“肌肉菱”、“破月囷脱肉”、“大肉陷下”的记载，即是指肘、膝、髀等高起处肌肉严重萎缩，及腿、臂、臀部肌肉明显消瘦的病证。

《索问·阴阳别论》中尚有“风消”，系指因热极生风，阴精亏损，肌肉消铄，发为全身消瘦，而不独四肢瘦削的病证。

《金匮要略》一书中亦有“消铄肌肉”的记载，乃指热盛耗伤津液而肌肉消铄。其中“酸削”是指肌肉萎缩又有瘦软的症状。

瘦削与肉瘘不同，瘦削专指肌肉萎缩；肉痿是以痿软无力或瘫痪为主要表现的。后世文献常论及“赢瘦”、“尪赢”，乃全身瘦削，神形俱衰之症状，不独指四肢。

【鉴别】

常见证候

脾胃虚弱四肢瘦削：多见于青少年，四肢瘦削，以肩臀部为明显，上肢无力，下肢行走如鸭步，足踝内翻或外翻，足背呈弓形，面色苍白，神疲倦怠，纳食少馨，少气懒言，语声低微，舌淡苔白边有齿痕，脉细软。

肾精亏虚四肢瘦削：多见于婴儿，肌肉瘦削，手不能举，足不能立，发育缓慢，智力低下，常伴五迟（立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟）、五软（头项软、口软、手软、足软、肌肉软）症，舌淡苔白，脉沉细。

肝肾阴虚四肢瘦削：肌肉瘦削，四肢无力而颤抖，步履踉跄，筋惕肉瞤，甚则语言謇涩，吞咽时见呛咳，腰瘦腿软，头晕目糊，五心烦热，夜寐不安，舌红少苔，脉细数或弦细。

脾肾阳虚四肢瘦削：肌肉瘦削，四肢无力，肌冷形寒，大肉脱陷，耳鸣耳聋，腰痠腿软，遗精阳痿，溲清便溏，舌淡胖，苔薄白，脉沉迟。

气血两虚四肢瘦削：肌肉瘦削，面色苍白，神疲困惫，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，纳食少进，舌淡少苔，脉微细。

鉴别分析

脾胃虚弱四肢瘦削：多因饮食不节，后天失调，脾胃虚弱，气血生化乏源，以致水谷精微不能充养四肢肌肉而造成。《素问·太阴阳明论》：“四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。” 本证常见于偏食纳呆之青少年。睥主四肢，脾运不健，不能为胃行其津液，故纳食少馨，四肢无力。中气不足，故神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌淡苔白边有齿痕，脉细软。治宜补益中气，方用补中益气汤加减。

肾精亏虚四肢瘦削：多因先天禀赋不足，后天哺养失宜，导致肾精不足，髓海空虚，正气亏损，影响婴儿生长发育，造成四肢瘦削，五迟五软，智力低下等症。治宜补肾填精，方用加味六味地黄丸加减。

脾胃虚弱与肾精亏虚四肢瘦削二者不难鉴别，前者主要是后天失调，多发于青少年，辨证治疗着眼于脾胃；后者主要是先天不足，多发于婴儿，辨证治疗着眼于肾。但必须指出，肾精亏虚四肢瘦削，若后天调摄得当，注意护养，积极治疗，可取得较好的效果。

肝肾阴虚四肢瘦削：多因素体阴虚，或其它疾病后，重伤阴血，以致肝肾不足。肝藏血而主筋，肾藏精而主骨，肝肾阴虚则筋弱骨瘘，四肢肌肉瘦削无力；肝阴不足，肝阳上亢，化风掉动，故筋惕肉瞤，四肢颤抖；足少阴肾经之脉，循喉咙、挟舌本，故肾阴亏损，造成语謇而吞咽困难；肾亏则腰府空虚，阴虚而生内热，故腰痠，五心烦热，夜寐不安，舌红苔少，脉细数。治宜滋补肝肾，育阴潜阳，方用知柏地黄丸或大补阴丸加减。若阴虚及阳，方用虎潜丸加减。 ．

脾肾阳虚四肢瘦削：多因素体虚弱，或其它疾病后，重伤阳气，以致睥肾阳虚。脾主运化。肾主温煦。脾运失司则无以输布津液，肾阳不足则无以温腾蒸煦，津液不能滋养四肢肌肉筋骨，造成肌肉瘦削或大肉脱陷，四肢无力，耳鸣耳聋，阳痿遗精，腰痠腿软；阳虚则外寒，故形寒肢冷，溲清便溏，舌淡胖，脉沉迟。治宜温补脾肾，方用金匮肾气丸加人参、白术、淮山药等。

肝肾阴虚与脾肾阳虚四肢瘦削二证的相同点是肾亏，但一以阴虚为主，重在肝肾；一以阳虚为主，重在脾肾。且多见于青壮年。这和肾精不足四肢瘦削之禀赋不足，发于婴儿有显著区别。而脾肾阳虚与脾胃虚弱的辨证，前者可见形寒肢冷，小便清长，阳痿遗精等阳虚的表现；后者则见纳减神疲，声低懒言等气虚的表现。

气血两虚四肢瘦削：多系上述诸证的进一步发展，即气虚及血，阳虚及阴，由于阴阳互根，气血相关，后期常致气血两虚。而见肌肉瘦削，四肢无力，头晕眼花，神疲困惫，心悸气短，自汗盗汗，舌淡少苔，脉微细等症。治宜大补元气，滋养阴血，方用人参养营汤。

四肢瘦削以虚证为主，体虚则外邪易侵，往往形成虚中夹实的证候。不及时清除外邪，亦可加剧本症的发展。

此外，《素问·痿论》提出：“治痿独取阳明”的治疗原则，不仅适用于针刺，对内科临床亦有指导意义。盖脾胃健则化源自足，气血旺则痿证及肌肉瘦削可愈。

【文献别录】

《中医临证备要·四肢消瘦》：“四肢局部肌肉消瘦，常见于‘痿证’和‘鹤膝风’等……。凡重病久病，发现臂部、胫部大肉瘦削，古称‘月囷肉脱’，为不治证候之一。”

《中医临证备要·消瘦》：“形体日渐消瘦，常见于虚损病证，因脾主肌肉，应结合主证培养中焦气血”。

“肌肉消瘦，以四肢大肉尽脱最为严重，……。妇女无病而形消骨立。《东医宝鉴》曾经特别提出，认为亦由气血不充，用人参煎汤送服谷灵丸。”