四肢疼痛

【概念】

四肢疼痛是指病人上肢或下肢，或上下肢筋脉、肌肉、关节疼痛的症状。

四肢疼痛最早见于《内经》，如“肢节痛”、“骨痛”、“手臂痛”、“脚下痛”、“腰股痛”、“股、膝、髀、腨、胻、足皆痛”等。《伤寒论》、《金匮要略》则载有“历节痛”、“四肢疼”、“骨节疼痛”。后世所称“痛风”、“风腰腿疼痛”、“风走注疼痛”、“肩臂痛”、“手指痛”、“大股痛”、“足痛”、“足跟痛”、“足心痛”、“腿痛”及山岳丘陵地带的“柳拐子病”均属四肢疼痛的病症范畴。

《内经》论述的痹证，如“行痹（风痹）”、“痛痹（寒痹）”、“著痹（湿痹）”、“热痹”、“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”、“周痹”、“众痹”等亦是以四肢疼痛为主证的病证。

【鉴别】

常见证候

风邪阻络四肢疼痛：四肢关节走注疼痛，痛无定处，而以腕、肘、膝、踝等处为多见，关节屈伸不便，或兼见寒热表证，舌苔薄白或腻，脉多浮。属行痹。

寒邪阻络四肢疼痛；四肢关节冷痛，痛处不移，形寒肢冷，局部皮肤颜色不红，遇寒加重，得温痛减，舌苔白，脉弦紧。属痛痹。

湿邪阻络四肢疼痛：关节痠楚疼痛，重着不移，或肌肤麻木不仁，日久失治则肌肉挛急，骨节变形，致成残废，苔白腻，脉濡缓。属着痹。

热邪阻络四肢疼痛：四肢关节疼痛，局部焮红肿胀，兼有发热、口渴、烦躁、舌红苔黄燥，脉数。

湿热阻络四肢疼痛：关节红肿，小溲赤浊，四肢困重疼痛，可伴有肌肤红色结节，舌红苔黄腻，脉滑或濡数。

气血亏虚四肢疼痛：关节痠痛，劳累后加重，可见肌肉瘦削，面色苍白，唇甲淡白无华，少气懒言，神疲倦怠，眩晕，畏风自汗，脉细弱，舌质淡，苔薄。兼挟瘀血则关节疼痛如锥刺，痛处不移，拒按，肌肤甲错，形体赢瘦或关节变形拘急，舌质黯而有瘀点，苔薄腻，脉细涩。兼痰浊则肢臂疼痛，身体困重，首如裹，舌质胖，苔白腻，脉弦滑。

肝肾亏虚四肢疼痛：筋骨弛缓或拘急、疫痛，头目眩晕，爪甲枯脆，腰膝疫软，耳鸣失聪，齿摇发脱，阳痿遗泄，尺脉弦细沉弱。偏阴虚则四肢关节热痛喜凉，骨痛夜甚，颧红唇赤，舌质鲜红少苔，或红绛少津。偏阳虚则兼见两足浮肿无力，大便溏泄，小溲清长，手足不温。

鉴别分析

风寒湿邪闭阻经络引起的四肢疼痛最为常见，即所谓痹证。痹者，闭也，闭阻不通则痛。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”上肢与下肢乃手足六经循行所过，风寒湿最易侵袭，因此《济生方·诸痹门》说：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”然因病邪偏胜不同，临证首须明辨，治法方有准绳。

先从三者病因、病机、疼痛性质及特点来区别。风邪阻络者，<诸病源候论·四支痛无常处候>说：“风邪随气而行，气虚之时，邪气则胜，与正气交争相击，痛随虚而生，故无常处也”。《圣济总录·诸痹门》说：“风为阳气，善行数变，故风气胜则为行痹，其证上下左右，无所留止，随其所至，气血不通是也。”疼痛常罹及多个肢体关节，游走不定。

寒邪阻络者，《圣济总录·诸痹门》说：“以寒气入经而稽迟，泣而不行也。痛本于寒气偏胜，寒气偏胜，则阳气少阴气多。”疼痛较甚而有定处，必兼四肢寒冷。

湿邪阻络者，《圣济总录·诸痹门》说：“地之湿气感则害人皮肉筋脉，盖湿土也，土性缓。荣卫之气，与湿俱留，所以湿盛则著而不移也，其证多汗而满者，以阴气盛也。”疼痛重着不移，或伴麻木、痠楚。

临床上，风胜者每见表证，如恶风、发热、舌苔薄白、脉多浮紧；寒胜者每见寒证，如畏寒肢冷、小便清长、舌苔薄白，脉多沉紧；湿胜者每见湿证，如四肢困重、胸闷、舌苔白腻，脉多濡缓。

三者的病因病机不同，治则迥异。风邪偏甚，法当祛风，佐以散寒利湿，配合补血之品，盖治风先治血，血行风自灭，方用防风汤加减；寒邪偏甚，法当散寒，更须辛温补火，释其寒凝，方用乌头汤加减，或疏风活血汤、小活络丹等加减；湿邪偏甚，法当利湿，佐以祛风散寒，方用薏苡仁汤或除湿蠲痹汤加减；风寒湿三气杂至，方用三痹汤加减。

热邪及湿热闭阻经络，均可导致四肢疼痛。热邪所致者由于索体偏热，阳气偏盛，内有蕴热，虽亦感受风寒湿邪，然其临床表现与风寒湿痹不同．《金匮翼》说：“脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痛痹熻然而闷也。”症见四肢关节锨红疼痛，法当清热，佐以祛风除湿，方用白虎加桂枝汤加减．若邪热化火，关节红肿，筋脉拘急，壮热烦渴，方用犀角汤加减。湿热所致者，则由于外感湿热病邪、或素有蕴湿复感热邪，或湿邪日久化热，湿热蕴结闭阻经络而成。法当清热燥湿，方用二妙散或当归拈痛汤加减。

热邪或湿热闭阻经络的病机为阳气多而阴气少，故临床表现的特征热象明显，与风寒湿痹的症状对照，不难鉴别。

气血亏虚无以煦濡经脉，故四肢关节疼痛，常伴有面色苍白，肌肉瘦削，神倦懒言等症。由于血随气行，气虚则血液运行不畅，经脉瘀阻，辨证必见四肢疼痛如锥刺，痛处不移，形体赢瘦．肌肤甲错，骨节顽硬，舌边瘀点，法当补气养营、活血化瘀，方用桃红饮加黄芪、党参、桂枝、川芎，酌入虫类搜剔之品，如全竭、地龙、蜣螂、山甲、蜈蚣、乌稍蛇等，或配合大活络丹、小活络丹、麝香丸。

此外，气弱则脾失健运，不仅生化乏源，且易导致痰浊内停。辨证必见肢臂疼痛，处，其痛处不肿，色亦不异，但肉里掣痛，如锥刀所刺，由体虚受于风邪，风邪随气而行，气虚之时，邪气则胜，与正气交争相击，痛随虚而生，故无常处也。”

《症因脉治·痹症论》：“风痹之症，走注疼痛，上下左右行而不定，故名行痹。“”寒痹之症，疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得寒愈甚，名曰痛痹。”“湿痹之症，或一处麻痹不仁，或四肢手足不举，或半身不能转侧，或湿变为热，热变为燥，收引拘挛作痛．蜷缩难伸，名曰着痹。”“热痹之症，肌肉热极，唇口干燥，筋骨痛不可按，体上如鼠走状，此内经所云，阳气多，阴气少，阳独盛，故为热痹之症。”