但热不寒
【概念】
但热不寒是指外感病发热过程中,出现发热而不恶寒的症状。
发热成因很多,一般分外感发热、内伤发热两类。通常外感发热起病急,热势高;内伤发热起病缓,常见低热。外感发热初起,发热恶寒或恶风同时并见,当表邪入里化热.多表现为但热不寒。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》指出:“不恶寒,但热者,实也。”后世皆宗此说,作为外感热病辨证中病邪入里的标志之一。
本文主要讨论外感热病中的但热不寒症状,至于内伤发热,及“温疟”、“瘅疟”所见的但热不寒则分别在“五心烦热”、“潮热”、“寒热往来”等有关条目中阐述。
【鉴别】
常见证候
邪热壅肺但热不寒:发热而不恶寒,咳嗽胸痛,咳痰粘稠、黄腥,鼻煽气粗,口渴咽痛,舌红苔黄燥或黄腻,脉滑数。
热炽阳明但热不寒:不恶寒,反恶热,壮热面赤,大汗出,大烦渴,小便黄少,舌质红,苔黄,脉洪大。
热结肠道但热不寒:壮热不恶寒,日晡为甚,腹满硬痛,按之坚实,大便不通或热结旁流,甚则神昏谵语、烦躁不安,舌苔黄燥或焦黑,脉沉实有力。
湿热郁蒸但热不寒:身热起伏而不恶寒,午后转盛,汗出不解,渴不引饮,胸闷脘痞,身重纳呆,舌苔黄腻,脉弦滑数。
暑热伤气但热不寒:发热不恶寒,头痛,面赤气粗,胸闷烦躁,口渴引饮,汗出过多,舌红苔黄燥,脉洪投。
热入营血但热不寒:发热入暮尤甚而不恶寒,烦躁不寐,口干,甚则谵语发狂、神昏,斑疹透露,舌质红绛,苔少或光剥,脉细数。
鉴别分析
邪热塞肺但热不寒:多有风热之邪上受,或外感寒邪郁而化热,邪热犯肺,肺热灼津,炼津成痰,痰热壅阻,肺失清肃所致。初起可见恶寒发热,继则但热不寒,咳嗽胸痛,咳痰粘稠黄腥,鼻煽气粗。其辨证要点为发热不恶寒,咳嗽气粗,痰黄稠为特点,治宜清肺泄热,化痰止嗽。方选千金苇茎汤合泻白散,或麻杏石甘汤加减。
热炽阳明但热不寒与热结肠道但热不寒:两证均属邪热入里的阳明病。不同的是一为阳明经证,一为阳明腑证。《医宗金鉴·伤寒心法要诀·阳明热病脉证》曰:“白虎烦渴热阳明,汗出身热脉长洪,不恶寒兮反恶热。”故热炽阳明的辨证要点是:大热,大汗出,大烦渴,脉洪大。邪炽阳明,气分大热,故不恶寒反恶热;热甚则腠理开泄,故大汗出;邪热内扰,灼伤津液,则大烦渴而脉洪大。《医宗金鉴·伤寒心法要诀·阳明府病脉证》曰:“胃实脉大府阳明,大便难兮脾约同,蒸蒸潮热濈汗汗,满痛始可议三承”,故热结肠道的辨证要点是:日晡潮热,腹满硬痛,大便不通,甚则神昏谵语,舌苔黄燥或焦黑,脉沉实有力。邪热结于肠胃,则腑气不通;传导失司,则腹满硬痛,大便燥热,或热结旁流;邪热蒸迫,里热内扰,神明逆乱,则神昏谵语,舌苔黄燥、焦黑。前者治宜清气泄热,方选白虎汤加减;若里热灼伤气津,治宜清热泄火,益气生津,方选白虎加人参汤。后者治宜泄热通腑,攻下燥结,根据热结之轻重,选用大承气汤、小承气汤、或调胃承气汤。
湿热郁蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒:两证常见于夏秋季节,病邪均在气分,但病因不同,临床表现亦各有特点。湿热郁蒸但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节,湿热相兼为患,湿为阴邪,其性重浊粘滞,挟热熏蒸,故病程较长,缠绵难愈。初期发热伴有恶寒,继则邪热留恋气分,但热不寒。薛生白《湿热病篇》:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸瘩,舌白口渴不引饮”。辨证要点是身热不扬,朝衰晡盛,而见胸痞纳呆,恶心口苦,渴不引饮等湿郁气机的症状。暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑,或因汗出过多,伤津耗气;或因露宿贪凉,暑邪乘虚侵袭所致。辨证要点是壮热面赤.烦渴引饮等暑伤气分的症状。前者治宜宣气化湿,清热达邪,方选三仁汤,潮热,腹满硬痛,大便不通,甚则神昏谵语,舌苔黄燥或焦黑,脉沉实有力。邪热结于肠胃,则腑气不通;传导失司,则腹满硬痛,大便燥热,或热结旁流;邪热蒸迫,里热内扰,神明逆乱,则神昏谵语,舌苔黄燥、焦黑。前者治宜清气泄热,方选白虎汤加减;若里热灼伤气津,治宜清热泄火,益气生津,方选白虎加人参汤。后者治宜泄热通腑,攻下燥结,根据热结之轻重,选用大承气汤、小承气汤、或调胃承气汤。
湿热郁蒸但热不寒与暑热伤气但热不寒:两证常见于夏秋季节,病邪均在气分,但病因不同,临床表现亦各有特点。湿热郁蒸但热不寒的发病多在夏秋之交及阴雨潮湿的季节,湿热相兼为患,湿为阴邪,其性重浊粘滞,挟热熏蒸,故病程较长,缠绵难愈。初期发热伴有恶寒,继则邪热留恋气分,但热不寒。薛生白《湿热病篇》:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸瘩,舌白口渴不引饮”。辨证要点是身热不扬,朝衰晡盛,而见胸痞纳呆,恶心口苦,渴不引饮等湿郁气机的症状。暑热伤气但热不寒的发病多由夏月伤暑,或因汗出过多,伤津耗气;或因露宿贪凉,暑邪乘虚侵袭所致。辨证要点是壮热面赤.烦渴引饮等暑伤气分的症状。前者治宜宣气化湿,清热达邪,方选三仁汤,连朴饮等;后者治宜清暑泄热,益气生津;方选王氏清暑益气汤,初期可配合白虎汤,后期可配合生脉散。
热入营血但热不寒:多由热邪深入营血所致。热邪灼烁营血,故热势鸱张.但热不寒。叶香岩<外感温热篇)云:“卫之后方言气,营之后方言血。”营分证进一步发展即为血分证,两者难以截然分开。其辨证要点:但热不寒,热势昼轻夜重,烦躁不寐,神昏谵语,舌质红绛,热甚动血则见吐血、便血、溲血、发斑等症。治宜清营凉血,泄热解毒,方选清营汤、犀角地黄汤加减。
但热不寒是病邪入里化热的一种症状,此际病势亢盛,正气御邪,邪正剧烈相争,多属实证,为热病过程中决定疾病转归的关键时刻。临床需详察邪热的在气、在营、在血之变化,把握病机。治疗的基本原则是撤邪以泄热。《景岳全书·杂症谟》说:“治热之法,凡微热之气,宜凉以和之,火热之气,以寒以制之,郁热在经络者,宜疏之发之,结热在脏腑者,宜迫之利之,……。”可谓要言不烦,对本证的辨证论治颇有启发意义。
【文献别录】
《景岳全书·杂症谟》:“凡热病之作,亦自有内外之辨。如感风寒而传化为热,或因时气而火盛为热,此皆外来之热,即伤寒瘟疫时毒痃疟之属也;至若内生之热,则有因饮食而致者,有因劳倦而致者,有因酒色而致者,有因七情而致者,有因药饵而致者,有因过暖而致者,有因阴虚而致者,有偶感而致者,有积累而致者,虽其所因不同而病候无过表里。故在外者,但当察经络之深浅;在内者,但当察脏腑之阴阳。”
《杂病广要·内因类·恶寒发热》:“发热者,热之发现于肌表者也。凡病多发热,热生于火,火本子气。其理不外气乖与气郁二端。气乖有三:一日阳亢发热,一日阴虚发热,一日阳虚发热。气郁有七:一风寒郁热,一饮食郁热,一为痰饮郁热,一为瘀血郁热,一为水湿郁热,一为肝气郁热,一为脾气郁热。”
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