从湿热论治不明原因发热

发热是内科疾病的常见症状之一。临床常分为外感发热和内伤发热，对一些不明原因的发热，常常是临证治疗的难点，中西医治疗均颇为棘手。近年来通过对四大经典的研习和拜名师勤临证，结合临床，从湿热论治不明原因发热，常取捷效。

不明原因发热的定义

自Petersdorf和 Beeson提出不明原因发热（FUO）的诊断标准，1992年 Kazanjian和 Petersdorf对其诊断标准进行修改，至1999年，我国将FUO定义为：发热持续3周以上，体温数次高于38.3℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者。

对湿热病因的认识

《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长。”这是最早提出湿热合邪为病。湿为阴邪，重浊黏腻，湿与热合，则湿热裹结，湿郁热炽，热蒸湿动，弥漫表里，充斥三焦。且湿热病的发生常与四时及饮食起居等生活习性相关。

湿热病的发生与四时之气相关

后世医家对此论述甚多，如：叶天士《临证指南医案》曰：“长夏阴雨潮湿，湿热交迫。”吴鞠通云：“热湿者，在天时长夏之际，盛热蒸动，湿气流行也，在人身湿郁本身阳气，久而生热也。”湿热病的发生与季节气候因素关系密切，夏末秋初的长夏季节，天气炎热多湿，天之热气下迫，土之湿气蒸腾，暑湿胶蒸，人身处其中，易患湿热病。

湿热病的发生与生活习性相关

《黄帝内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·奇病论》曰：“数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。”论述了湿热病由过食肥甘而致。今人以车代步，过食辛辣，嗜食酒醴肥甘厚味，致脾胃受损蕴生湿浊，郁而化热，终致湿聚热生，胶结为患，而发湿热病。

湿热所致发热的病机和特点

《湿热论》序曰：“天有六气、阴阳、风雨、晦明。阳淫热疾，雨淫腹疾，即言湿热也。二者感之颇易，治之颇难。故治之有功，贵辨之确切。”又云：“太阳内伤湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热，此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及之谓。”《叶香岩外感温热篇》曰：“又有酒客，里湿素盛，外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”说明湿热致病为内外合邪是其主要病因特点，而湿热搏结，气机不畅，湿遏热伏，宣泄失司而致发热为其发病机理。临床多表现为：发热持续时间长，病程缠绵，身热不扬，午后热甚，热不因汗解，面色少华，淡漠少语，头身困重，脘闷纳呆，大便溏滞不爽，舌淡红苔白，脉濡等。

典型病例

病例1：李某，男，17岁。初诊日期：2019年6月19日。

主诉：反复发热2年，持续发热8个月。

病史：患者2017年6月出现发热，体温波动在38℃~38.5℃，静点红霉素等药物，体温控制在37.5℃左右。2018年8月出现持续性发热，体温波动在38℃~38.9℃，10月就诊于某西医医院，诊断为“支原体感染”给予静点“阿奇霉素”“拜复乐”各14天，体温控制后出院。出院2天再次发热，辗转治疗10个月，近8个月每日均发热，体温波动在38℃~38.5℃，以晚7~8时为甚，偶有干咳，时倦怠乏力。自述近2年来每感热则身发红疹，且痒，伴鼻嚏频发，流浊涕，偶发口糜。病来纳呆，二便尚调。查舌质红苔白腻，脉弦濡。诊断：发热（湿热弥漫、宣泄失司）治则：清利湿热，分消走泄。方药：甘露消毒丹合三仁汤加减。

处方：霍香6克，白豆蔻6克，茵陈15克，滑石20克（先煎），通草10克，石菖蒲10克，黄芩10克，连翘15克，川贝6克，薄荷6克，生薏苡仁30克，杏仁10克，竹叶10克，厚朴10克，清半夏10克，蝉蜕8克，石膏30克（先煎）。

7剂，水煎服，每剂煎取450毫升，每次服150毫升，嘱其每2小时服药1次，观察体温变化。忌辛辣肥美生冷之品。

二诊述服药后当晚体温下降，波动在37.5℃~38℃，次日体温正常，上方五日服完，自述来诊前日因天气炎热进食冰点后1小时体温37.8℃，持续2小时自行缓解。效不更方，上方继服7剂，嘱其忌口。

三诊复诊告之本周再次因进食冰点后出现低37.5℃，持续约1小时自行缓解，余体温均正常。上方进退共进中药49剂，已35天未发热，认为发热已愈，另病人自述体温正常以来身上红疹及鼻炎均未发作。故停药。

病例2：王某，女，81岁。2018年10月1日初诊。

主诉：持续发热22天。

病史：患者22天前无明显诱因出现发热，伴轻咳无痰，最高体温达39.5℃，当地医院以“肺内感染”治疗，经治咳嗽愈，但仍发热，体温波动在37.8℃~38.9℃，以午后夜间发热为主，伴双下肢无力。既往史：高血压、糖尿病，日前控制良。因发热持续不解而转入我院呼吸内科。入院诊断：发热（原因待查），2型糖尿病，高血压病2级（很高危），轻度贫血。入院后给予完善各项检查及系统抗炎等治疗，并组织全院会诊，中医辨证曾认为气虚发热给予补中益气汤及小柴胡汤加减亦不效，病人住院第14天、发热第22天，邀余前去病房会诊，见病人发热38.5℃，服扑热息痛汗出热降，随即又发热，面色少华微浮，口渴不欲饮或少热饮，淡漠少语，大便难，略干。查舌质暗苔白腻，脉弦濡。诊断：发热（湿热胶结）。治则：清利湿热，分消走泄，兼清阳明气分。方药：三仁汤合苍术白虎汤加减。

处方：苦杏仁10克，生薏苡仁30克，白豆蔻10克，滑石20克（先煎），木通10克，姜半夏15克，淡竹叶10克，厚朴15克，麦冬40克，石膏30克（先煎），苍术12克，芦根20克，鱼腥草30克，白芷10克，生姜10克。4剂，每剂煎取450毫升，每次服150毫升，每2小时服1次，嘱忌口，观察体温变化。

二诊两天后复诊患者体温波动在36.8℃~37.3℃，大便通畅，日一行，原方改木通为通草10克。5剂，日4次，口服。

三诊无发热，诸证均改善，大便正常，查舌质红苔薄微腻，脉弦濡，原方进退14剂，以清余邪固疗效。

按：上两则病案均为不明原因发热，均经临床系统的抗炎且临床实验室检查诊断为不明原因发热，中医辨证为湿热胶结，气机不畅，宣泄失司而致发热，治以清热利湿，分消走泄，宣畅气机之法，以甘露消毒丹、三仁汤为主方加减治疗而获捷效。

总结湿热而致发热的特征如下：虽发热数日至数月，然口不渴，病程缠绵；病人虽有汗出而热不退，即“汗出不解，非风即湿”；体温每于午后或傍晚有增高之势；舌淡红苔白腻，脉濡；予清利湿热，分消走泄，宣畅气机则发热症状很快得到控制。对于这种发热，治疗时间要适当延长，不能见发热控制即停药，要根据病情治疗15~30日的以消余邪固疗效；治湿热病忌温补，在湿热病过程中，由于湿阻气机，阳气不通，往往出现面色苍白、倦怠乏力等症。如果误诊为阳气虚而使用党参、黄芪之类的甘温补气药，不仅壅滞助热，而且甘腻助湿，反而会使湿郁热蒸，病势加重；对发热病人的服药方法要遵仲景之法“半日许令三服尽”嘱病人每两小时左右服药一次，直至退热为止，否则疗效不佳。且“禁生冷、黏滑、酒酪，臭恶等物”。

上述医案也提示湿热之患在临床涉及广泛，从病位而言可由内脏外达肌肤，从病种来讲广涉内外妇儿诸科，时节亦不拘清代叶天士提出的“吾吴湿邪害人最广”，而是“北方亦多湿邪”，且与生活起居密切相关。病例1同时也提示我们一些过敏性疾病的发生亦与湿热密切相关。正如刘河间《素问病机气宜保命集》曰：“故此一时，彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变。”我们在临证时要因时立法，活学活用，掌握湿热合邪的致病特点而治疑难杂症，启沉疴痼疾。