浮肿

【概念】

浮肿是指通身或局部水肿，按之凹陷者。

《内经》把浮肿称作“水”、“水肿”，并分为“风水”、“石水”、“涌水”等证候；《金匮要略》又称“水气”，设有专篇论述，并分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”数种；元朱丹溪则分成“阳水”、“阴水”两大类，为后世所宗。

皮肤浮肿应有“水肿”和“气肿”之分。前者皮肤肿胀而有水色，按之陷下不起；后者皮色不变，按之即起。本节所论者是水肿。

此外，若浮肿偏于下肢者，参见“足肿”。

【鉴别】

常见证候

风寒袭肺浮肿：眼睑先肿，来势迅速，继而四肢及全身皆肿，畏恶风寒，或伴发热，骨节痠痛．溲少，舌苔薄白，脉浮紧。

风热犯肺浮肿：突然眼睑和面部浮肿，发热恶风，咳嗽，咽红肿痛，溲短少而黄，舌边尖微红，苔薄黄，脉浮数。

水湿困脾浮胂：肢体浮肿，起病缓慢，病程较长，肿势多由四肢而起，腹部、下肢明显，身重困倦，胸闷泛恶，口淡，溲清而短，舌苔白腻，脉沉缓或沉迟。

脾阳虚浮肿：水肿腹腰以下为甚，反复不愈，按之凹陷不起，神倦肢冷，纳减便溏，小便量少、色清，舌质淡，苔薄白润，脉沉缓。

肾阳虚浮肿：全身水肿，肿势多先由腰足始，腰以下肿明显，两足内踝尤剧，腰膝痠软沉重，阴囊湿冷，怯寒肢冷，小溲量少色清，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。

气血两虚浮肿：渐见面部、四肢浮肿，面色白光白或萎黄，唇淡白，头晕心悸，气短，纳少体倦，精神不振，舌质淡少苔，脉虚细无力。

鉴别分析

风寒犯肺浮肿与风热犯肺浮肿：前者因外感风寒，肺气闭郁，失于宣发肃降。肺失肃降则不能通调水道，下输膀胱，水液输布和排泄发生障碍，导致水湿停留，出现小便不利和水肿；后者为风热上受，肺失清肃，肺为水之上源，肺气郁闭，失于清肃则不能通调水道，发为水肿。两者病位皆在肺，肺位上焦，上焦水道不通，故肿势以眼睑与头面部为著。鉴别时，前者有风寒在表的恶寒重发热轻、骨节痠痛等风寒之邪客于足太阳之表，太阳经气不舒等表现；后者有风热犯表的发热重恶寒轻、咳嗽咽红、溲短赤等风热特点。前者脉多见浮紧；后者脉多见浮数。前者苔多薄白；后者苔多薄黄。治疗原则，两者皆发表，但风寒犯肺浮肿应疏解风寒，宜肺利水，可用麻黄加术汤；风热犯肺浮肿应辛凉宣肺，清热利水，可用麻黄连翘赤小豆汤。

水湿困脾浮肿与脾阳虚浮肿：水湿困脾浮肿多由脾气素虚，无力运化水湿，湿聚困脾，或涉水淋雨，久居湿地，寒湿内侵，留滞中焦，脾为湿困，运化失职，水湿不得下泄，泛于肌肤发为水肿。脾主四肢，脾为湿困发为水肿，肿多由四肢而起；湿困于内，清阳不升，故头重如裹；湿性多浊，水湿内停则身重困倦，口淡；湿困中焦，升降失调，胃失和降，则胸闷泛恶；湿为阴邪，水湿内困，膀胱气化不利，溲清而少。总之，水湿困脾浮肿辨证时需抓住湿邪重这一特点。而脾阳虚浮肿多由水肿实证失治，日久损及脾阳，或因劳倦伤脾，脾虚运化无权，阳虚不能制水而发为水肿，其肿为腰腹以下为甚，常反复不愈，按之凹陷不起。且伴肢冷倦怠，纳呆便溏等脾阳不足的症状。临床辨证时，水湿困脾，重在“湿”字，以实证表现为主，属实中挟虚证；脾阳虚浮肿，重在“阳虚”，以虚象为著。水湿困脾者，治以温化水湿，通阳利水法，方选胃苓汤、五皮饮等。脾阳虚者，应温运脾阳、化湿利水并施，实脾饮主之。

脾阳虚浮肿与肾阳虚浮肿：两者皆属阳虚证候，病程迁延，肿势以腰以下为著，苔脉表现亦颇相似，且临床多两者相兼出现。肾阳虚浮肿较脾阳虚浮肿为重，常表现为全身水肿。因腰为肾府，肾属下焦，肾阳不足，下焦水道不通，故肿势多先从腰脚开始，两踝部肿势较剧，并有腰膝痠软沉重，阴囊湿冷等兼症；脾阳虚浮肿，兼以纳减便溏，肢冷倦怠症状。仔细鉴别自可辨析。肾阳虚浮肿治当温暖肾阳，化气行水，方以济生肾气丸为主。

气血两虚浮肿：多由脾胃气虚，生化不足，或久病后气血两亏，脏腑失养，导致水液代谢功能失常而发生水肿。《万病回春·水肿》云：“朝宽暮急是血虚，暮宽朝急是气虚，朝暮急气血俱虚。”此论对气血有所侧重时可作辨证参考。本证与脾阳虚浮肿鉴别：本证气虚（气短等）、血虚（面色咣白或萎黄、唇淡白、心悸头晕等）证候突出，尚无阳虚（肢冷、便溏等）证出现，肿势亦不如阳虚浮肿重。治疗以益气补血为主，多选用归脾汤加减。

浮肿一症，其产生主要责之于水液代谢功能的失调。在人体的水液代谢过程中，肺气的宣发肃降，脾气的升降转输；肾阳的蒸化，膀胱的气化，以及三焦通路的水液代谢功能，起着重要作用。若肺气宣降失常，水道不通，见腰以上肿；脾气转输运化失常，肾脏气化功能失常，下焦水道不通，水停予下，见腰以下肿。一般发病较急，肿势偏于上部，属热证、实证者称作阳水；发病较缓，病程长，肿势偏于下部，属寒证、虚证者称作阴水。《证治要诀》说：“遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便多闭，此属阳水；遍身肿，不烦渴，大便自调或溏泻，小便虽少而不赤涩，此属阴水。”但实际上每多虚实互见，临证时可根据症状特点作鉴别。

【文献别录】

《金匮要略·水气病脉证并治》：“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”

《丹溪心法·水肿》：“大凡水肿，先起于腹，而后散四肢者，可治。先起于四肢，而后归于腹者，不治。大便滑泄，与夫唇黑，缺盆平，脐突，足平，背平，或肉硬，或手掌平，又或男从脚下肿而上，女从身上肿而下，并皆不治。”（按：“不治”，应理解为难治）。