谵语

【概念】

谵语是指患者在神志不清时出现胡言乱语，语无伦次，声高气粗的症状。常见于热扰心神之实证。又称为“谵言”、“谬语”、“谵妄”。

“谵语”首见于《伤寒论》，该书记载“阳明病，谵语，发潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”

谵语与“郑声”相鉴别：郑声指重病患者晚期因心气内损，精神散乱而出现的神志不清，语言重复，声音低弱，时断时续的垂危征象。二者均在神识不清的基础上发生，均有言语异常，但病因病机及临床表现不同，谵语声高气粗，胡言乱语；郑声声低语弱，时断时续。谵语多实，预后尚好，郑声多虚，预后较差。《伤寒论·辩阳明病脉证并治》谓：“夫实则谵语，虚则郑声，郑声，重语也。”

谵语与错语”相鉴别：错语为神志清醒而言语错乱，但说后又自知讲错，多为心气虚，精神不足所致，与谵语之神志不清，不能自制、自知不同。

谵语与“狂语”、“独语”相鉴别：狂语是患者狂言叫骂，喜笑不休，弃衣而走，登高而歌，语言粗鲁，失却理智。独语是喃喃自语，见人便止。二者皆属精神错乱的表现，与谵语有别。

【鉴别】

常见证候

热炽阳明谵语：神志不清，谵言妄语，高热面赤，口渴汗出，气粗如喘，小便短赤，舌红苔黄，脉洪大。

阳明肪实谵语：日哺潮热，谵语烦躁，胸闷喘满，腹满坚硬，绕跻疼痛，大便秘结，舌质红，苔黄厚而干，或灰黑干燥，脉沉实有力。

热毒攻心谵语：壮热谵语，烦躁头痛，面赤口渴，疗疮瘫肿，红肿灼热，或臂、腿有红丝走窜，舌质红绛，苔黄褐干燥，脉滑数。

痢毒上攻谵语：起病急骤，高热烦渴，腹痛呕吐，昏迷谵语，下痢脓血，赤多白少或呈血水样，早期可无下痢脓血，舌红少苔，脉数。

热入营分谵语：身热夜甚，谵言妄语，烦躁不安，斑疹隐现，舌质红绛，脉细数。

热入血分谵语：高热昏谵，夜晚增剧，躁扰不宁，吐衄发斑；或潮热颤红，暮热早凉，或手足蠕动，四肢抽擂，唇萎舌缩，齿燥积垢，目陷睛迷，舌光干绛，脉象细数，或微，或弱。

湿热蒙蔽谵语：身热不扬，或高热，午后加重，时有谵语，院腹胀满，呕恶，或身目发黄，其色鲜明，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉濡数。

痰火上扰谵语：面赤烦热，谵语妄动，气急呕恶，痰涎壅塞，咳吐黄痰，痰粘稠厚小漫短赤，大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

瘀血攻心谵语：神志不清，妄言谵语，皮肤发斑，面色紫暗，吐血衄血，身体灼

热，少腹硬满，疼痛拒按，小便自利，大便色黑，舌质紫黯，有赍点，脉沉数或沉涩。

鉴别分析

热炽阳明谵语与阳明腑实谵语：均属阳明病证，但二者有明显区别。热炽阳明谵语多由太阳之邪不解，邪热由表传里，阳明气分热盛，弥漫全身，扰及神明。阳明腑实谵语则因外邪入里，或热自内生，胃肠燥热内结，腑气不通，燥热挟浊气上攻，扰及神明，蒙蔽心窍而致。热炽阳明谵语以高热，烦渴，汗出，脉洪大为辨证要点。阳明腑实谵语以腹硬满，疼痛拒按，便秘，苔黄厚而干，脉沉卖有力为辨证要点。前者治宜清气泄热，醒神开窍。方选白虎汤送服安宫牛黄丸。后者治宜攻下通里，醒神开窍，方用大承气汤。

热毒攻心谵语与痢毒上攻谵语：热毒攻心谵语多由患疗疮痹肿之后，毒邪不解，循经入里，内闭心包而致。痢毒上攻谵语由于感受渥热疫毒，蕴结肠腑，熘灼气血而成痢疾，若毒邪不能从大便排出，内结上攻，则神明被蒙．清阳袚扰而谵语。热毒攻心谵语以壮热，谵语躁扰，疗疮红肿灼热为持征。痢毒上攻谵语以壮热谵语，下痢脓血为特征。两证均为实证。前者治宜清热解毒，开窍醒神。方用清瘟败毒饮加减。后者治宜清热解毒，凉血开窍，方用白头翁汤合犀角地黄汤加减。

热入营分谵语与热入血分谵语：营气通于心，心主血，藏神。因此，热在营分及热在血分均可出现谵语。然热入营分谵语，是由邪热侵入营分所致，故以斑疹隐现，舌质红绛为主要特点。热在血分谵语，多由前者进一步发展而来，故除有热在营分的表现外，尚有斑疹透露，鼻衄，吐血，血色深红，舌色深绛等症；或见手足心热，口干咽燥，唇红少津等血热伤阴之症；或见项背强直，阵阵抽擂等肝热动风之象。热入营分谵语，治在清营泄热，方用清营汤。热入血分谵语，治在清热凉血，方用犀角地黄汤。

湿热蒙蔽谵语与痰火上扰谵语：湿热蒙蔽谵语乃由湿热外袭，郁而不达；或脾虚不运．淫浊内生，湿郁化热，漫热蕴结，蒙蔽心窍。痰火上扰谵语是因素体痰盛，痰郁化热；或外感时邪，热盛千里，煎熬津液，而成痰浊，痰热交蒸，上扰神明。湿热蒙蔽谵语有湿热为患之象，临床以身热不扬，院腹胀满，或身目发黄，其色鲜明，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。痰火上扰谵语以面赤烦热，痰涎壅塞，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。前者治宜清化湿热，方用菖蒲郁金汤。后者治宜清化痰热，方用清气化痰丸合至宝丹加减。

瘀血攻心谵语：本证多因邪热入血，灼血凝涩；或产时感受邪毒，邪血相搏，机窍不运所致。临床以面色紫暗，皮肤发斑，少腹硬满疼痛，大便色黑，舌质紫黯，有密点为辨证要点。治宜活血逐密。方选桃核承气汤。

谵语多见于实证、热证，当火、热、痰、密、毒等病邪消退至不足以扰动神明时则神志转清，谵语休止，但还可因病邪复盛而发作。本证也可因正气受损而演变为元阳厥脱证，出现郑声息馈，大汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝。

【文献别录】

《素问·气交变大论》：＂岁水太过，寒气流行，邪害心大。民病身热烦心，躁悸，阴厥，上下中寒，请妄心痛。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“伤寒，腹满，谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”

《张氏医通·神志门》：“澹妄，俨多言也。言为心声，由火熘而鸣，故心热者多言。……若热甚虽寤，而神昏不清，则谵语也。”

《类证治栽伤寒》：“伤寒阳明证，......热气薰蒸，口渴谵语，此散漫之热，邪未结聚。”

《伤寒论纲目·阳明经症》：“血室者，肝也。肝为藏血之脏，故称血室，女以血用事，故下血之病最多。若男子非损伤，则无下血之病。惟阳明主血所生病，其经多血多气行身之前，邻于冲任，阳明热甚，侵及血室，血室不藏，溢出前阴，故男女俱有是症。......蓄血、便脓血，总是热入血室。”