里急后重

【概念】

排便前腹部疼痛，欲便而迫不及待称里急；排便时窘迫而排出不畅谓后重，二者同时并见合称里急后重，是痢疾病证中的一个主症。

里急后重一词，最早见于《难经·五十七难》谓：“大瘕泄者里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”《伤寒论》和《金匮要略》均有下瘌（下利）后重的条文。《丹溪心法》治痢十法中提到的“虚坐努责”与本症颇为相似，但不同的是虚坐努责是时时欲便，临厕时却努挣难出。多见于痢久阴血亏虚的患者，症状比里急后重更为严重，但腹痛则不甚明显。

【鉴别】

常见证候

湿热里急后重：腹部疼痛，急迫欲便，便时窘迫，肛门重坠而灼热，下痢脓血，发热口渴，胸脘痞闷，舌苔黄腻，小便短赤，脉多滑数。

气滞里急后重：多表现为腹胀痛或窜痛，甚则连及胁肋，痛即欲便，便后痛减，排便不爽，肛门坠胀，便下脓血，脉弦。

气虚里急后重：腹痛隐隐，不时欲便，临厕便下涩滞不爽，肛门重坠，甚则脱肛，神疲倦怠，少气懒言，心悸自汗，痢下白多赤少，舌质淡胖，脉细缓。

津伤血虚里急后重：腹痛绵绵，里急欲便，临厕努挣难出，或仅并出粘液敬滴，肛门空坠，痢下赤白兼杂，或赤多白少，口干唇燥，午后潮热，或发热夜甚，形瘦神疲，舌红少苔，或见剥苔，脉细数。

鉴别分析

湿热里急后重与气滞里急后重：在痢疾病程中，湿热与气滞多同时存在而又相互影响。湿热之邪，壅滞肠道，气机阻滞而里急腹痛欲便；邪热入于大肠，气滞热壅，恶浊之物欲出不得，故肛门坠胀。《伤寒来苏集》卷四谓：“暴注下迫属于热，热利下重乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞而难出也。”而气机阻滞则水湿运化不畅，水湿停留，郁而化热，下迫大肠而腹痛后重。所以每见湿热气滞同时存在又各有偏重。湿热偏重者，腹痛欲便，窘迫后重，肛门灼热，脘痞胸闷，舌苔腻等症状比较突出，治以清热利湿为主，佐以调气，方选芍药汤。气滞偏重者，里急腹痛，连及胁肋，肛门下迫，排便不爽，治以理气化滞为法，木香槟榔丸加味。

气虚里急后重与津伤血虚里急后重：二者都属于虚证，多见于久痢不愈患者。“气为血帅，血为气母”，气虚可以导致血虚，而血虚也可以导致气虚，二者相互关联，而在症状和治疗上又有明显区别。阴血虚者，多由久痢伤阴，营血耗伤，而症见痢下粘稠如冻，努挣难出，心烦口干，脉来细数，治宜滋阴养血，清热止痢，方选黄连阿胶汤加当归、乌梅。气虚者，因久痢伤脾，运化失司，气血生化无源，气虚下陷，致肛门重坠，甚则脱肛不收，下痢白多赤少，食少神疲，体倦难支。<张氏医通·痢疾>日：“里急而频见污衣者，气脱也。”所以气虚里急后重，治疗以补气为主，佐以酸敛固涩，可用补中益气汤加乌梅炭之类。

里急后重是痢疾病中的一个自觉症状，有虚实之分。湿热和气滞属实证，治重清利，疏化；气虚与血虚是虚证，治重益气养血。

【文献别录】

《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“里结欲便，坐久而仍不得便者，谓之虚坐努责。凡里结属火居多，火性传送至速，郁于大肠，窘迫欲便，而便仍不舒，故痢疾门中，每用黄芩清火，甚者用大黄逐热。若痢久血虚，血不足则生内热，亦里急欲便，但久坐而不得便耳。此热由血虚所生，故治以补血为主。里结与后重不同，里结者，迫急欲便，后重者，肛门重坠，里结有虚实之分，实为火邪有余，虚为营血‘不足。后重有虚实之异，实为邪实下塞，虚为气虚下陷，是以治里结者，有清热养阴之异；治后重者，有行气升补之殊，虚实之辨，不可不明。”