大便脓血

【概念】

大便脓血，指大便白如胶冻，或红如瓜瓤，或红白相杂如鱼脑。且伴有腹痛、便频、里急后重等症状。是痢疾的主要临床表现。

痢疾一病，历代医籍论述繁多，名称不一。《素问·至真要大论》有“肠澼下脓血”的记载。《伤寒论》中有“热利下重”、“下利便脓血”等条文。《诸病源候论》有“赤白痢”、“脓血痢”等四十种病候。《济生方》曰：“今之所谓痢者，古所谓滞下也。”

本症与腹泻的区别是，虽均有腹痛、便次增多，但腹泻无里急后重，便非脓血状。

痢疾虽有时可见纯血便，但与肠风、脏毒大便下血在病因、病机和症状上均有不同。肠风下血清而色鲜，肛门射血如线，或点滴不已，但无腹痛、里急后重等症状．，

【鉴别】

常见证候

胃肠湿热大便脓血：起病较急，发热恶寒，腹痛腹泻，便次频繁。初呈水样便，继则脓血相杂，量少粘稠，滞下不爽，里急后重，肛门灼热，小便短赤。或伴有恶心、呕吐，或兼有胸脘痞闷，舌苔黄腻，脉多滑数。

寒湿大便脓血：下痢白多赤少，清稀而腥，或如豆汁。腹痛绵绵，喜热喜按，里急后重，不思饮食，胸痞闷而不渴，小便清白，舌苔白滑或白腻，脉多沉细。

感受疫毒大便脓血：发病急骤，病势险恶，壮热烦渴，腹痛剧烈，便下紫色脓血，或血水样便，秽臭异常，甚则神志不清，痉厥。少数患者可见厥逆喘促，口唇青紫，面色苍白等内闭外脱的危象。舌质红绛，苔多黄燥，脉洪数或滑数。

暑入厥阴大便脓血：发热烦渴，卜．痢血水，或赤白相兼，里急后重，甚则四肢痉挛，身发斑疹，小便短赤，舌质紫绛，苔白如霜。

下焦虚寒大便脓血：下痢稀薄，带有粘液白冻，或混有微薄血液。肛门窒塞，努挣不已，仅进出粘积数滴。腹中隐隐作痛．喜热喜按，食少腹胀，倦怠乏力，形体消瘦，四肢不温，甚则滑脱不禁，舌质淡白，脉象沉细。

阴虚内热大便脓血：下痢赤白粘冻，虚坐努责，腹痛绵绵，午后潮热，或发热夜甚，形瘦乏力，烦渴不宁．胸中似饥，得食则胀，舌干红少苔，或见剥苔，脉细数。

时发时止大便脓血：起病缓慢，病程较久，时发时止。发作时痢下粘垢，赤多白少，状如果酱，或纯下污浊紫血，臭秽异常。腹痛隐隐，轻度里急后重。休止期常觉腹胀不适或隐痛，食欲不振，大便秘结，或便秘腹泻交替出现，日久面色萎黄，神疲体倦，形体消瘦，舌淡苔腻，脉多细弱。

饮食不进大便脓血：下痢脓血，饮食不进，恶心呕吐，胸脘痞闷，形瘦神疲，苔黄腻，脉濡数。

鉴别分析

胃肠湿热大便脓血：临床有湿偏重、热偏重、湿热并重三种情况。夏秋之交，热郁湿蒸，湿热盘踞肠道，壅滞胃腑，蒸腐脂膜，损伤血络而下痢脓血。气机郁滞，大肠传导失常，则腹痛坠胀，清浊交混，致便次频繁，下痢不爽，里急后重，肛门灼热。

胃肠湿热大便脓血多由湿、热、滞三者交阻阳明而成，有热所以便下窘迫而里急；有湿故见大便粘腻而腥臭；气滞所以欲便不得而后重。临证如热重于湿，大便赤多白少或纯下血痢者，为热盛而伤及血分，治疗重在清热解毒，白头翁汤加味；白多赤少为湿重于热，乃湿盛而伤及气分，胃苓汤加减；湿热并重，下痢赤白相杂者，治疗当以清热化湿，行血理气为法，即所谓“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。治当清热化湿，调气行血，方用芍药汤。

痢疾初起兼有表证，见发热恶寒，头痛骨楚，表里俱病者，先散其表邪，方用荆防败毒散，喻嘉言倡“逆流挽舟”法即属此意。

感受疫毒大便脓血与暑入厥阴大便脓血：二者的共同点是病因均系疫毒为患，起病急骤，下痢脓血，临床表现颇为相似。但疫毒大便脓血是感疫毒之邪，侵犯肠胃，搏结气血而致病。疫毒之邪，其性暴戾，伤人最速，故起病急骤，病情险恶。疫毒内盛，极易化火，充斥表里内外，所以…病即见壮热烦渴，恶心呕吐；毒热内陷心营，热盛动风而出现神昏痉厥，舌质红绛。本证特点是发病急骤，气营两燔症状显著。少数病人在下痢脓血之先即见壮热口渴，神昏痉厥而肠道症状可以缺如，与其他温热病颇难区别。暑入厥阴大便脓血，是暑热疫毒弥漫三焦，内陷厥阴，移毒大肠而下痢赤白相兼，里急后重，虽有腹痛，但不似疫毒之剧烈绞痛。虽有里急后重，赤白相兼，亦不似疫毒之便次频繁。如余师愚<疫证条辨>所说：“疫毒移热于大肠，里急后重，赤白相兼，或下恶垢，或下紫血，虽似痢实非痢也”。而且暑入厥阴，多有烦渴多汗，头痛如劈，疫毒斑疹等暑热症状。疫毒大便脓血治疗以清热解毒为主，黄连解毒汤合白头翁汤化裁。若窍闭神昏者，加用安宫牛黄丸。暑入厥阴大便脓血以清暑泄热解毒为主，清瘟败毒饮加减。

下焦虚寒大便脓血与阴虚内热大便脓血：二者均属久痢致虚，然而久痢伤正者，有伤阴伤阳两途。伤阴者精血津液悉从痢去，多见烦躁热渴；伤阳者脾肾之阳皆由痢损，易有滑脱厥逆，其鉴别要点：虚寒大便脓血是久痢伤阳，以脾阳不振或睥肾阳虚为主证。中焦虚寒，消运无权，水谷不能正常布化，致大便稀薄而带粘冻血液，腹部隐痛而喜热喜按；脾虚下陷，固摄无权则滑脱不禁。治当温中健脾，涩肠止泻，真人养脏汤主之。阴虚内热大便脓血乃久痢伤阴，以阴虚内热为主要见症，虽有腹痛绵绵，下痢赤白粘冻，虚坐努贲等类似虚寒症状，但下痢日久，阴液受损，营血亏耗，每见午后潮热，或发热夜甚，心烦口干，时有干呕，舌干红少苔，或见剥苔，脉细数，与虚寒证不同。虽为虚证，不宜温补，当以养阴、清热、化浊为法，驻车丸加味。

时发时止大便脓血：其特点是病症反复发作，迁延不愈。《赤水玄珠》：“休息痢疾者，愈而又发，时作时止，积年累月，不能断根”。发作时，大便粘溏，或挟紫血而色如果酱，腐臭难闻，有轻度腹痛和里急后重。其病机变化一般不外正虚邪恋，虚实夹杂，正气因病邪久恋而日渐耗损，邪气因正气虚惫而留恋不散，日久致成气血两亏。治疗，发作期以清热化湿为主，白头翁汤加味。单味鸦胆子对本症有一定疗效。休息期以健脾益气为主，香砂六君子汤加减。

饮食不进大便脓血：下痢噤口是痢疾病程中的一个症状，下痢不食，或呕而不能食。余与其他证型无大区别。下痢而不食，说明脾胃败伤，气血生化无源，正气日衰，后果严重，所以许多医家另立病名。考其噤口之因并非一端，正如《时病论》所说：“缘于脾家湿热，壅塞胃口而然；又有误服利药，犯其胃气者；或止涩太早，留邪于中者；脾胃虚寒，湿邪干犯者；气机闭塞，热邪阻隔者；秽积在下，恶气熏蒸者；肝木所胜，乘其脾胃者；又有宿食不消者，水饮停蓄者，皆能使人噤口也。”治当辨证求因，通常达变，不能徒执一法。一般初痢噤口，热瘀胃口，治宜清热、和胃、降浊为法，开噤散加减。久痢噤口胃气匮乏，治当养阴益气，六君子汤加味。

大便脓血，临证变化多端，除前述几种证型外，尚有伤寒少阴下痢脓血和伤寒厥阴下利脓血等，少阴、厥阴同属三阴范畴，少阴病的本质是心肾阳虚，虽有口渴，小便不利，但仍系阴寒在里，湿滞下焦而下利脓血，所以常有滑脱不禁，而里急后重、腹痛坠胀不甚明显。治用桃花汤以温中涩肠止痢。厥阴病的特点是厥热往复，阴阳交争，郁热奔追大肠，损伤血络而下利脓血。厥阴主肝，肝病多气滞，所以多见胁肋胀满，腹痛坠胀，治用白头翁汤以清热解毒。

【文献别录】

《张氏医通·大小腑门》：“一种阴虚痢疾，切戒攻击之药，凡见利下五色，脓血稠粘，滑泄无度，发热烦渴，脐下急痛，至夜转剧而恶食或下鲜血者，便属阴虚，急宜救热存阴为主，如驻车丸。……痢后大便秘涩，里急后重，数至圃而不能便，或少有白脓，此为气虚下陷，慎无利之，但举其阳，则阴自降矣，补中益气汤加防风……当知内经所言血温身热，乃阴虚之本证，此则兼并客邪耳。及观先辈论痢，并以白沫隶之虚寒，脓血隶之湿热。至守真乃有赤白相兼者，岂寒热俱甚于肠胃，而同为痢之说，丹溪从而和之，遂有赤痢从小肠来，白痢从大肠来，皆湿热为患。此论一出，后世成为痢皆属热，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已，……曷知血色鲜紫浓厚者，信乎属热，若瘀晦稀淡，或如玛瑙色者，为阳虚不能制阴而下，非温理其气，则血不清，理气如炉冶分金，最为捷法。”