麻疹

【概念】

麻疹，是指传染时邪厉毒，以致发热3～4日后，遍体出现红色疹点，稍见隆起，扪之碍手，状如麻粒而言。其中尤以颊粘膜出现麻疹粘膜斑为其特征。多见于半岁以上的婴幼儿。

古代所谓之“斑”，《小儿药证直诀》所称之“疱疹”，《小儿斑疹备急方论》所称之“斑疹”，以及《小儿痘疹方论》所称之“痘疹”，均包括本症。至元《麻证新书》始定名为麻疹。

由于地区不同，江浙一带，将麻疹称“痧子”或“痞子”，华北称“疹子”或“糠疹”，华南多称“麻子”等。

【鉴别】

常见证候

麻疹发病过程，一般经过初热期、见形期、收没期三个阶段。其险逆证的变化，又多见于见形期，现分别阐述之。

麻毒时邪由里出表（初热期）：发热，微恶寒，鼻塞流涕，喷嚏咳嗽，眼睑红赤，两目怕光，眼泪汪汪，倦怠思睡，唇腮较赤，颊粘膜接近下第一臼齿处，可见针尖大小的灰白点，围以红晕之麻疹粘膜斑，小便短黄，舌苔白薄或微黄，脉微数，指纹红赤而浮露。

疹毒外达肺部蕴热（见形期）：壮热烦渴，咳嗽加剧，烦躁或嗜睡，或伴心跳，目赤多眵，疹点先从耳后、发际及颈部出现，渐及额部颜面、胸腹四肢，最后见于手心足心；疹色鲜红或暗红，稍觉隆起，扪之碍手，舌质红赤，苔黄腻，或黄燥，脉浮数或洪数，指纹紫滞。

邪透疹没肺胃阴伤（收没期）：疹点依次隐没，发热渐退，胃纳转佳，精神渐复，约四、五天后皮肤上有糠状脱屑，留下棕色的斑痕，逐渐消失，舌质红，苔薄腻，脉虚数，指纹淡紫。

邪毒炽盛闭肺内陷（陷逆证）：疹出不畅，或暴出即没，或疹色紫暗，稠稀不匀，并见壮热咳剧，气急痰鸣，鼻煽胸高，口唇青紫，可达命关，或疹色紫黑，形成斑块，或疹点黯淡不红，或疹点凹陷，或神昏谵语，痉厥抽搐等。

鉴别分析

麻毒时邪由里出表、疹毒外达肺部蕴热与邪透疹没肺胃阴伤：三证为麻疹顺证，从初热、见形到没收的三个阶段，为期各约三天。麻毒时邪由里出表的证候，见于麻疹初起，多由感染时毒，邪伤肺卫，除口腔出现麻疹粘膜斑外，尚有卫分症状，如发热，徽恶寒，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽等，治宜疏风清热，方用银翘散，或宣毒发表汤；疹毒外达肺部蕴热的证候，见于麻疹中期，因正邪交争，内热炽盛，故见壮热、烦渴、咳剧，并开始由上而下，由阳面至阴面出现皮疹，疹色先鲜红后黯红，颗粒细而均匀，先稀后密，舌质红赤，苔黄，脉洪数，指纹紫滞等气分实热之征，治宜清热解毒，疏风透疹，方用清解透表汤；邪透疹没肺胃阴伤的证候，见于麻疹末期，因疹毒已透发，故疹点依次隐没，发热渐退，胃纳转佳，精神渐复，是为邪退正复之象，治宜滋养阴液，清化余邪，方用沙参麦冬汤。

邪毒炽盛闭肺内陷与麻毒时邪由里出表、疹毒外达肺部蕴热、邪透疹没肺胃阴伤：前证是麻疹病程中出现的险逆证候，较后三证之麻疹顺证为重笃危险，必须注意从以下几个方面加以鉴别：

1．体质：顺证多见于发育正常，身体健壮之小儿；而险逆证多见于年龄较小，体质较弱，发育欠佳之小儿。

2．精神：病程中神识清楚是为顺证；若目闭不开，迷迷嗜睡，乃显示病趋严重：如神志昏糊，不省人事，不啼不哭，则有逆传心包之虞。

3．体温：发热不高，皮肤微汗润泽是为顺证；若体温升高过剧，热盛变生喘咳痉厥；或体温不升，脉微肢厥，疹难外达，亦属邪陷正虚之险逆证。

4．呼吸：咳嗽轻微，呼吸稍粗是为顺证；若气急喘促，咳呛频频，鼻翼煽动、乃是邪毒闭肺，并发肺炎喘咳之逆证。反之，呼吸微弱少力，面色白光白，脉细无序，恐有邪陷正衰厥脱之险。诚如《疹科纂要》所说：“麻未出时．发热喘促者险。”

5．舌苔：初热时苔现薄白，舌边尖微红，见形后苔转微黄，舌质转红，舌苔与证候相合是为顺证；若苔面干燥无津，舌质紫绛，甚或灰黑焦裂起刺，显示热毒炽盛，津液桔涸，有邪深陷营，真阴欲竭之变端。

6．脉象：初热脉现浮数，见形后脉现滑数，但不洪不滑实，是为顺证；若沉迟细涩，乃阳证见阴脉，故危。

7．麻疹出没：发热三、四日后，逐渐外达，布齐收没，不疾不徐，是为顺证；如当出不透，或现而不畅，或一出即隐，或应收不回等，乃属热毒亢盛，或正不胜邪之逆证。

8．发疹顺序和疏密：先由耳后、发际、颈项、额部、颜面、肩背等阳部渐次出现，继而胸腹四肢、手心、足心等阴部均见疹点，即所谓“先起子阳，后归于阴”为顺候；由疏到密，以阳部密，阴部疏为顺候。收没应由上而下，逐渐见回。若胸腹见疹，颜面不露，以及两足见疹，腹部隐约，上身无点，均为毒炽气虚，阳气内郁，难以上升，为逆险之象。

9．疹点之色泽形态：红活润泽，颗粒分明，点形尖耸，突于皮肤，一日三潮，潮来红润，潮退稍淡，此乃气血充足，热毒易达的吉顺征象；若颗粒难分，繁密成片，疹形平坦，色呈紫瘢，为热毒亢盛，势防邪陷，丛生变证。故《麻科活人全书》说：“似锦而明矣，不药而愈；如煤之黑兮，百无一痊。”此外，如疹点隐而不显，色淡红，或干枯晦暗，是气血亏乏，正虚邪陷，也为险证。

此外，麻疹在见形前易与风热感冒相混淆，透疹以后应与其他发疹证候相鉴别，现分析如下：

麻疹初起有发热，咳嗽，喷嚏等类似感冒的表现，但麻疹发热，早轻晚重，或一日数潮，或热退后复升，且高于初热，身虽热但两手足梢及耳轮发凉，眼胞肿而泪汪汪，鼻喷嚏而涕浊浊。《幼科证治准绳》说：“以火照之，遍身如涂朱之状，此疹将出之状。”《麻科活人全书》说：“认麻须细看两耳根下，颈项连耳之间，以及脊背以下至腰间，必有三、五红点，此即麻之报标，如无红点以为证佐，则当以别证施治。”若口腔出现麻疹粘膜斑，则更是早期鉴别诊断的依据。此外，对于是否在流行季节和曾否患过麻疹，以及有无与麻疹患者接触，均可作为早期鉴别的参考。

小儿风疹、奶麻、丹痧均现发疹，易与麻疹发疹混淆，所不同者，风疹全身症状较轻，出疹前口内无麻疹粘膜斑，发热当天或一天即可出现疹点，色呈淡红，细小稀疏，搔痒异常，先见于头面部，第二天见于躯干及四肢，仅2—3天即消退，疹回以后既不脱屑，也无斑痕，耳后、颈后及枕筋核核常肿大，按之疼痛，可在出疹前一天出现，持续2～7天或更长。奶麻多发于哺乳期婴幼儿，疹形与麻疹相似，但以热退疹出为特征，且起病急骤，体温较高，持续3～4天后，自行退热，除饮食欠佳外，精神尚好，热退后全身出现玫瑰红色较细碎而稠密的疹点，面部较少，常见于躯干，尤以腰臀部为多，一天内迅速出齐，一、二天退尽而愈，退后不留色痕，亦无脱屑。丹痧一般起病半日至一天即行透疹，疹退后有明显的皮肤脱屑，并见咽喉肿痛，或伴腐烂，尤以口唇周围无痧，呈苍白口环，舌质红绛起刺，状如杨梅，皮肤皱折处呈线状疹为特征。

麻疹有常有变，有重有轻，有顺有逆，且易与其他发疹性疾病相混淆。鉴别要点在于以病程日期分证候阶段，以症状轻重辨顺逆安危，以特有见症与其他外感病、发疹性疾病相区别。

【文献别录】

《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·瘟疫门》：“痧白疹红如肤粟，癍红如豆片连连，红轻赤重黑多死，淡红稀暗是阴斑。”

《幼科释谜·麻疹》：“麻疹浮小，而有头粒，非如发斑，成片一色，方其初起，必先发热，都似伤寒而有分别。鼻流清涕，咳嗽嚏泄，眼胞微肿，泪汪盈睫，或呕或利，红及腮颊，此麻疹候，汗下不必。”

《幼科证治准绳·麻疹》：“麻疹浮少而有头粒，随出即收，不结脓疱……出轻而日数少者名奶疹子，出稍重而日数稍多者，名正疹子，初出亦与痘疮相似，但痘发于脏，麻发于腑。脏属阴，其病本深，故难出难收而药于温平为宜；腑属阳，其病本浅，故易出易收而药于清凉为宜。”