平脉辨证治疗胃胀满气上冲

切诊虽为中医四诊之末（望、闻、问、切），然而，切诊若运用得好，对临床的辨证施治具有极大的帮助。故《难经》云：“切脉而知之谓之巧。”“切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。”通过诊察脉象，可以司外揣内，从而知悉人体内部脏腑的病变。

医圣张仲景著《伤寒杂病论》，开首2篇便是《辨脉法》《平脉法》，且其后皆是“辨太阳病脉证并治”“辨阳明病脉证并治”等的模式，将“脉”置于“证”前，可见其对脉诊的重视程度。除了处方用药须重视脉诊，针灸医生临证亦需如此，诚如《黄帝内经》云：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”针灸医生在行针刺、艾灸之前，必须先诊脉，才可以知道患者经气之盛衰、血脉之通堵、形体之刚柔、脏腑之坚脆等。

临床疾病纷繁复杂，当遇到无症可辨的患者时，医生只能从脉象上探其微异。有些患者的症状表现具有迷惑性，常误导医生，使其处方失当，此时当从脉理处求解；有些患者经过常规诊治，疗效不显，此时医者应当重视诊察患者的脉象，以推求更为准确的病机，从而修正处方方向。诸如此类，皆是脉诊起关键作用的地方。若临床医生不重视脉诊，抑或脉诊不过关，在面对临床更为复杂的问题时，常会出现束手无策的情况。

现就近期诊治一患者的曲折经过，与诸同仁共同探讨脉诊的重要性。

杨某，女，66岁。

一诊：2020年6月30日，五月初十，夏至后9天。

主诉胃脘部胀满4月余，伴气上冲，致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适，无腹痛胸痛，无噫气，偶有反酸，胸骨后无烧灼感，口干口苦，喜热饮，纳可，眠差，冬季怕冷，易腰痛，小便频数，大便干结，舌淡红苔中度白腻，脉左沉缓，左寸浮劲，双尺无力。方拟半夏厚朴汤合旋覆代赭汤。

处方：法半夏9克，厚朴6克，紫苏梗20克，茯苓20克，旋复花10克，代赭石15克，党参10克，炙甘草3克，栀子10克，干姜6克，生姜9克。3剂。

二诊：7月3日，五月十三，夏至后12天。

服药后无明显好转，仍有气上冲，致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适，眠差，尿频，大便臭，舌淡红，苔轻度白腻，微黄，脉左沉滑，右滑细稍弦，双尺沉取无力而弱。方拟桂枝加桂汤合四逆汤。

处方：桂枝18克，白芍10克，生姜6克，大枣10克，炙甘草3克，淡附片6克，干姜6克。4剂。

三诊：7月10日，五月二十，小暑后四天。

服药后诸症明显好转，仍偶有气上冲，眠好转，尿频好转，大便臭，舌淡红，苔可，脉左沉弦，右滑细稍弦，双尺无力。方拟桂枝加桂汤合四逆汤。

桂枝18克，白芍10克，生姜6克，大枣10克，炙甘草3克，淡附片6克，干姜9克，茯苓10克。7剂。

后随访，患者诉胃胀满、气上冲基本消失。

按：患者一诊症状较多，大体表现出2方面的问题：以胃气不降为主，出现胃脘部胀满，气上冲，致胸膺部、双肩疼痛以及咽喉不适等症状；兼有上热下寒之象，表现为口干口苦、左寸浮劲、喜热饮、小便频数、苔中度白腻等。处方半夏厚朴汤合旋覆代赭汤降胃和胃，再配栀子清上热，干姜温中寒。复诊时患者诉未见明显好转，胃仍胀，气仍上冲，详细诊脉，发现沉取时患者双尺无力而弱，结合尿频、易腰痛、冬季怕冷等症，思考此病最根本原因应当不在胃，而在于下焦肾阳亏虚，寒湿内停，致气上冲，类似奔豚症，故用桂枝加桂汤以平其冲逆，四逆汤温脾肾之阳。三诊时，患者诉诸症明显好转，故不改变二诊处方思路，于原方处增加干姜用量至9克，以增强温脾阳之功，再加茯苓10克，以增强其健脾利湿以及“治胸胁逆气”（《本经》）之效。7剂后，患者诉胃胀满、气上冲基本消失。

由此可知，当一诊效果不理想时，二诊时抓住脉诊“双尺无力而弱”的特点，再结合尿频、易腰痛、冬季怕冷等诸症，修正病位并非在中焦胃，而在下焦肾的认识，处方由下焦入手，未使用一味降胃气药，却收佳效。由是观之，“平脉辨证”之“平脉”，当有重要的临床价值。