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脉诊学习的难点

传统脉学的最终的目是通过脉象认知疾病;“脉象主病”模式的前提是认定脉象与病、症、证之间存在相对固定的对应关系。

脉诊之所以难以实践,主要的障碍在于以下三点。

脉象主病难以实践

传统脉学的最终的目是通过脉象认知疾病。以浮脉为例:

《素问·脉要精微》曰:“浮而散者为眴仆,诸浮不躁皆在阳,可为热。”

《素问·示从容论》曰:“浮而大者,风”,“浮大者中风头重鼻塞。”

濒湖脉学》曰:“浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘,浮而有力多风热,无力而浮是血虚。”

“脉象主病”模式的前提是认定脉象与病、症、证之间存在相对固定的对应关系。同病一脉,异病异脉是理想的表述,但事实并非如此。

上海市中医文献研究馆1965年编成《脉诊选要》,对28脉的编写分“形象”“主病”“引证”“各家论萃”“医案举例”五项。“形象”是脉象的描述,其目的是辨识主病。仍以浮脉为例,其主病为“热、头痛、项强、恶寒、恶风、自汗、鼻塞、咳嗽、满、喘、呕、痞、风水、皮水、气上冲、血虚”。该书乃集古代文献资料之要,涵盖了古今脉诊的基本文献。一种浮脉出现16种病、症、证,这种临床现象称为“一脉多病(证、症)”。

脉书阐述浮脉主病常有“浮脉主表”一说。但《景岳全书·脉神章》指出:“虽曰浮为主表,然真正风寒外感者,脉反不浮,但其紧数而兼浮(性)者,便是表邪。”临床上风寒表证脉象可见到浮弦、浮紧、浮细、弦细、弦滑、郁滑、郁沉、沉弦等,这种现象称“一病多脉”。

“一脉多病”“一病多脉”是常见的现象,故脉象与病、症、证之间在客观上常呈现错综复杂的状态。

脉象主病易困于认知局限

“脉象主病”模式的属性是从脉象判断病症证,当两者错综多变时则无法说明两者的必然相关性。此外,可否通过技术与理论的调整、完善,使“脉象主病”在诊断时方便可行。近年来,一些学者在做这方面的工作。

脉位与脏腑经络难对应

“脉象主病”模式得以展开,需要凭借一个重要的假设(规定),即脉位在信息上分别对应三焦、脏腑、经络。通过这一信息对应公式。才能开展对不同部位的脉象信息进行疾病的定位分析,才能判断病在何处。从《内经》至今,三部九候与脏腑、经络的对应关系未曾有明确的统一,理论分歧会导致实践结果的分歧。故通过脉位分析来掌握精准的病位,在实践上有相当难度,试以其中争议较少的内容为例。在1963年二版中医学院试用教材《中医诊断学讲义》中,左手寸、关、尺分别对应心、膻中;肝、胆与膈;肾、小腹;右手寸、关、尺分别对应肺、胸中;脾、胃;肾、小腹。

临床所见心病,不仅有左寸的变化,也有右寸和两寸共见的变化,肺病同此。肝胆病不仅可出现左关变化,也可见右关,两关、或尺部变化。肾病通常以阳病见于右尺,阴病见于左尺。但左尺见阳病,右尺见阴病者有之。肾病而上及寸关脉变化者也有之。脾胃病而应现于尺部之一,或之二者也有之。

理论中“脉位与三焦、脏腑、经络的对应公式”太固定,在临床应证时往往验而不证,导致脉诊分析不得其解。

初学者往往难以识别脉象的具体形象,这与指感的训练有关,并非根本性难点。通过一定时间的临床实践训练、潜心领悟、明师指导,则这一困难自然可以克服。

《张西俭脉论脉案集》对各种脉象特征提供了分解,又参以对脉气脉质阴阳分析要点等,还补充了临床所见,但古代医家未描述过的新脉种,有助于学生对脉形的理解和掌握。

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