从湿论治腹泻

腹泻是临床上一种常见的疾病，是以排便的次数增多，粪便稀溏，甚至出现水样便为主要症状，也就是人们常说的“拉肚子”。中医学认为，腹泻主要与湿邪这一病理因素有关。《黄帝内经》记载：“伤于湿者，下先受之”“湿盛则濡泻”。湿邪类水属阴，具有趋下性质，故湿邪容易侵袭人体下部，湿邪偏盛则出现腹泻的症状。《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”腹泻主要是因湿邪伤及脾胃而致，基本病机为湿邪偏盛，容易损伤脾阳，困遏气机，导致脾运化功能失去调节。小肠的分清泌浊和大肠的传导功能都依赖于脾气的运化功能，脾虚失运，则水谷不化，肠道清浊不分，传导功能失司，故而发生腹泻。

腹泻四时皆可发病，夏季是其高发季节。这时气候炎热，雨水较多，热蒸湿腾。《儒门事亲》云:“故湿之气……其化在天为雨，在地为泥，在人为脾，甚则为泄。”又因长期吹空调，湿气加重。这些外界湿邪侵袭人体，最易困脾而致脾虚，若正气不足，抵邪无力，就会引发腹泻。“无湿不成泻”，除了外感湿邪，内伤脾胃而致湿邪内生也很重要。《景岳全书》曰：“若饮食不节，起居不实，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”炎热夏季，若贪食生冷之品，饮食不节制，寒湿内生，可直接损伤脾胃，导致脾失健运，水湿不化，引起腹泻。湿邪容易伤脾，脾虚又易内生湿邪，二者互为因果。如素体脾胃虚弱，不能受纳水谷、运化精微，反而聚水成湿，致湿滞内生，清浊不分，形成腹泻。

根据腹泻湿盛伤脾、脾运失调的病机特点，应总以健脾化湿为治疗原则。运用补益之品以健脾益气，如山药、黄芪、党参等，使用芳香化湿类药物以燥湿，如藿香、苍术、白豆蔻、砂仁等。张景岳认为“治泻不利小水，非其治也”，并提出分利之法治疗泄泻原则，“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”这与朱丹溪“利小便所以实大便也”的观点不谋而合。所谓“利小便以实大便”，即通过小肠的泌别清浊作用，吸收食物残渣中过多的水分，使水湿从小便排出，从而达到大便成形的目的，代表药物为车前子。李中梓全面系统地阐述了治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其中淡渗治法位居于首。淡渗治泻法是指通过用甘淡渗湿药物使湿邪从小便排出，从而达到引湿下行，导邪外出的目的，也就是所谓“利小便以实大便”。

《杂病源流犀烛》云：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”不论寒热虚实诸证，腹泻均可出现湿的兼证。外感寒湿，或过食生冷，可致寒湿内盛型腹泻。寒湿内盛，脾失健运，清浊不分，表现为粪便清稀，甚如水样，肠鸣腹痛，食欲不振，胸脘痞闷，或伴有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体沉重酸痛，小便清长，舌苔白腻，脉濡缓。此时可以选用藿香正气散以芳香化湿、散寒解表，尤适用于夏月感寒伤湿，脾胃失和而致的恶寒发热，上吐下泻，即为现代医学之胃肠型感冒。风寒外散，寒湿内化，脾运有权，则吐泻、腹痛、寒热诸症可除。若湿邪偏重，胸闷腹胀尿少者，应着重化湿利湿，利小便以实大便，可治用胃苓汤。胃苓汤由五苓散与平胃散组成，可燥湿健脾，行气利水。若寒重于湿，腹胀冷痛者，可用理中丸温中祛寒健脾。

感受湿热之邪，湿与热相兼并见，可致湿热内盛型腹泻。湿热互结，损伤脾胃，传化失常，症见泻下急迫，溏泄不爽，大便黄褐色，气味臭秽，肛门灼热感，小便短赤，烦热口渴，舌红苔黄腻，脉滑数。此时宜选用葛根黄芩黄连汤以清热利湿止泻。若在夏暑期间，因感受暑湿而伤及胃肠，暑为阳性，且多挟湿，其性炎热升散，易伤津耗气，还可兼见发热，头身困重，烦渴自汗等症状，可用新加香薷饮合六一散以清暑利湿止泻。

脾胃虚弱型腹泻，因脾虚运化无权，湿浊内停，水谷不化，清浊不分，表现为大便时而便溏、时而泄泻，易反复发作，每进食生冷油腻或难消化食物，排便次数就明显增多，粪便中还会伴有不消化的食物，不思饮食，胸脘痞闷，面色萎黄，肢体困倦，舌淡苔白，脉细弱。因脾虚而引起腹泻，长期腹泻脾气愈虚，此时应当治以健脾补虚为主，多以四君子汤为基础方，辅以化湿之品，故方药可采用参苓白术散以健脾渗湿止泻。此外，还需要认识到腹泻的发生除与脾胃密切相关，还与肝、肾等脏腑有关，治疗时应予以兼顾。

湿邪是导致腹泻发生的重要条件，“虚邪贼风，避之有时”，因此在起居生活中应注意避免湿邪的侵害，远离潮湿环境，避免涉水淋雨。平时养成良好的饮食习惯，饮食有节，多以清淡易消化食物为主，避免过多食用寒凉的食物。“正气存内，邪不可干”，又因泄泻之本无不在脾胃，因此除了避免邪气侵害，调养脾胃，培养正气，提高机体抗病能力也很重要。适当摄入一些药食同源的食物以健脾利湿，如怀山药、白扁豆、莲子、大枣、薏苡仁、赤小豆等。也可以选择艾灸以健脾益胃、驱寒除湿、扶正祛邪，穴位可以选择足三里、关元、神阙、阴陵泉、丰隆等。如果腹泻严重，甚至一天十多次，会使人体脱水，需要引起足够的重视，应及时去医院进行检查治疗。