沈绍功“气水血”用药规律探析

沈绍功教授是全国著名中医药专家、教授，博士生导师。悬壶60余载，具有丰厚的临床经验，因临床善用温胆汤治疗疾病，故有“沈温胆”之称。本文特就沈老对气、水、血的认识，以及其用药规律进行整体梳理，以求探析其内在规律，以飨后学。

对气水血的认识

三分同病，气痰为先 沈老在临床中特别强调气、水、血之间的辩证关系，并且将三者之间的因果关系，在数十年的临床经验总结中，表现得淋漓尽致。如沈老认为“气虚必生痰浊”“气滞必凝痰浊”“痰瘀必见互阻”等观点，在气、水、血同病，或者气血同病、气水同病时，通常会选择首先解决气机不畅的问题，如果是痰瘀互结病证，会选择治疗痰湿为优先。

辨清虚实，勿伐无过 疾病的虚实在治疗过程中尤为重要。如何辨别清楚疾病的虚实情况，直接关系到用药的精准程度。沈老针对中医扶正派和祛邪派的分歧，倡导“应用扶正和祛邪治则，一切从临床实际出发”。如正虚而邪气不盛，当扶正为主，兼以祛邪；如邪气亢盛，正气不太虚者，宜祛邪为主，兼以扶正；邪气留恋，正气受损，应先祛邪，后扶正；或者攻补兼施，攻补兼施时要注意扶正不恋邪，祛邪不伤正；正虚不耐攻伐，应先扶正后祛邪。

药分轻重，防过病所 疾病有轻重之别，病机有深浅之分，在药物的选择应用上也有轻重之异。病重药轻，如蚍蜉撼大树，药物不及病所，治疗乏效；病轻药重，如大炮逐蚊蝇，药过病所，损伤正气，病不减而反增，过犹不及。所以临床依据病机的深浅，选择相应的药物，在疾病治疗过程当中至为重要。这就要求我们临证中辨析清楚药物的轻重之别，方可提高疗效。

气血用药特点

血病重理气 理气是血病治疗总则，理气治血病主要体现在月经病的治疗过程中。沈氏女科在月经病治则中第一条首要提出“必先理气”的总原则，其中阐释了月经病治疗过程中调气的重要性。“百病皆生于气”“调经而不理气，非其治也”。行气多选用柴胡、香附、木香、乌药、佛手、陈皮，炒橘核；破气选用青皮、枳壳、大腹皮、厚朴、沉香；补气选用生黄芪、党参、白术、黄精、仙鹤草、太子参、山药、扁豆衣。

调气要重分期应用。按照沈氏女科治疗月经病经验“经前调气、经后调血”的原则，即在月经前以调气为主，从患者有反应开始，如“胀、烦、肿、痛”分肝郁和宫寒两大类。肝郁多表现为乳房胀痛，少腹引痛，烦躁不安，苔薄黄，脉弦细，宜疏肝理气为主，酌情调肾，选用丹栀逍遥散加减，用药如柴胡、白术、赤芍、白芍、当归、鸡血藤、菖蒲、郁金、益母草、公英、川楝子、丹皮、栀子，调肾选加川断、女贞子。

气病思调血 沈老在临床中也强调，治病要知常达变，灵活应对，圆机活法，方是正途。比如以气滞为特征的疾病治疗中，如果理气不效，要考虑是否存在气滞引起的血瘀，要少佐活血药辅助理气，血活气自畅。这和古人理气不效，加佛手散（当归、川芎）的思路高度一致。

气水用药特点

气郁注重调肝 沈老分析气机阻滞，郁结而病的特点，结合朱震亨的六郁之说，认为气郁是六郁的重要环节，并且提出了六郁重调肝的思想。郁者，滞而不通。朱震亨创“六郁”之说，其中有气、血、痰、湿、火、食六郁，并且应用越鞠丸治疗，沈老针对六郁的特征，提出六郁中以木郁为先，患者以情绪抑郁而导致气滞证。“气滞”是五郁产生的根本，肝郁为其本，治郁所谓“木郁达之”就是要重疏肝理气之法，尤以柴胡为解郁主药。并且立疏肝、平肝、柔肝、清肝、泻肝、温肝等六法，通过调肝来解决气滞问题。在治疗过程中，要关注气的虚实关系：久郁致虚，但仍有木郁之象，故理虚方中不可不加解郁之品，但是理气药物每多香燥伤正，应该应用平和之品，如佛手、木香、郁金、香附、菖蒲、陈皮等，避免药过燥烈，损伤阴血。

气郁的虚实判断 关键在于舌诊：苔薄腻紫暗，属于气滞为实，以逍遥散为主方，抑制木气为主，佐以扶土，考虑到气滞则血瘀，宜选加活血的丹参、红花、川芎、苏木、郁金、牛膝等；木郁犯胃，宜选加和胃的温胆汤，尤其要加菖蒲，既解郁又和胃。苔薄质淡属气虚，以香砂六君汤为主方，扶土为主，佐以抑木，虑及益火生土，宜选加温补的菟丝子、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角胶，此为“塞因塞用”之法，大多数因虚致胀的疾病可以通过此法取效。

气郁则痰湿聚 气郁可致痰凝，多表现为梅核气，胸闷头重，舌苔白腻，脉象弦滑。宜理气祛痰，投半夏厚朴汤，要选加祛痰的竹茹、胆南星、瓜蒌、贝母等。气郁可致湿阻，多表现为脘满纳呆，呕恶腹泻，舌苔黄腻，脉象滑数，宜理气化湿，投半夏泻心汤，要选加化湿的二陈、藿梗、车前草、木香、薏苡仁等。

痰湿要重理气 在作为祛痰湿主方的沈氏温胆汤的应用中，可以看到竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金6个药，从气水血用药角度来分析本方，气分药有枳壳、陈皮2味；水分药竹茹、茯苓2味，竹茹和胃止呕化痰，茯苓利水渗湿健脾；气水两分药菖蒲1味，菖蒲具有健胃理气、利湿化痰，并且入心而宁神的功效；气水血三分药郁金1味，郁金具有行气祛瘀、清心解郁、凉血止血、利湿退黄的作用。在沈氏温胆汤中，竹茹、茯苓治痰为本，枳壳、陈皮理气为要，加菖蒲痰气同治以调和治气和治痰之功，在调气和祛痰化湿药当中，不忘加入一味气水血三分同治的郁金，以加强祛除痰湿的作用。总而言之，整体组方来看，祛除痰湿为主，理气以加强祛除痰湿的作用，稍佐调血，全方祛湿不伤阴血，柔和之中建奇功。

水血用药特点

痰浊、瘀血既是病因，又是病理产物，情志内伤致气滞，经络之气不利导致血瘀，不能输布津液，而生痰浊湿饮。比如乳腺增生，瘀血痰结，久郁成积，而成癥瘕；痰瘀互结，毒损乳络而成乳癖。

祛痰在化瘀之先 对于痰瘀相兼的病证，应以祛痰为主，化瘀为辅，使痰瘀分消。沈老祛痰化瘀治疗妇科疾病，常投以沈氏温胆汤为主方，药用竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、菖蒲、郁金，对于顽痰，加生龙骨、生牡蛎、海蛤壳；助以化瘀药物，选用红花、赤芍、丹参、桃仁、鸡血藤、伸筋草、苏木、地龙等。

给邪出路为正途 对纯实证和虚实夹杂的疾病，沈老特别强调给邪出路的治疗思路。人体排泄机制一般有汗、吐、下、利小便四条途径，吐法损伤正气且患者机体反应剧烈而弃用，另添加了凉血法，形成了微汗法、缓泻法、淡渗法、凉血法等四法给邪出路。

沈老通常选用的药物有：微汗法使邪从肌表而出，常选择防风、桔梗；缓泻法选择制军、草决明、当归、白菊等；淡渗法使邪从小便出，并认为是最安全的方法，排出量大，通常选用车前草、泽泻、生薏苡仁等；凉血法使邪从营血出，通常选用生地、丹皮、赤芍、生栀子等。对痰瘀互结病证通常选择缓泻法、淡渗法、凉血等三法。

总结

沈绍功教授对气、水、血的概念理解深刻，结合数十年临床实际，将治疗原则高度概括为“治气为先”“治痰为先”的总原则，并且在临床中强调圆机活法的治疗理念，切忌死板和僵化。在用药过程中要注意药物的层级，轻病选轻药，防药过病所，重病选重药，防药不及病。提出了系列用药原则和规范，临床用药精细，力求药合病机，达到精准治疗，为我们后学提供了示范，值得研究。