沈绍功治2型糖尿病“补气养阴重补气”

糖尿病是一组常见的以葡萄糖和脂肪代谢紊乱、血浆葡萄糖水平增高为特征的内分泌代谢性疾病。临床分1型和2型两大类，其中2型糖尿病系糖尿病的主要发病类型。然而西医对2型糖尿病的胰岛素抵抗，目前西药不多，治疗具有局限性。沈绍功教授曾于上世纪七十年代在中国中医科学院广安门医院成立糖尿病专科门诊，对中医药治疗糖尿病经验颇丰，他认为中医药治疗糖尿病有疗效优势且不必终身服药，主张“补气养阴重补气”为治疗大法。兹将沈老治疗2型糖尿病经验整理如下。

2型糖尿病整体诊疗方案设计

气阴两虚：气阴两虚为2型糖尿病常见典型类证，故作重点分析。临床症见倦怠懒言，四肢乏力，心悸气短，口干口渴，舌淡有齿痕，脉沉细数。方药组成：生地30~60g，黄精15g，天冬15g，知母15g，葛根10g，五倍子10g。用生地不用熟地，意在防熟地味厚滋腻碍胃；黄精味甘平，归肺、脾、肾三经，气阴双补，作用广泛、价格低廉。天冬味甘、苦、大寒，归肺、肾两经，在滋补肺肾之阴的同时兼清热泻火之功；“生地、黄精、天冬”三药体现重补肾阴的思想；知母具有清火滋阴之功，而且知母所含皂苷，现代药理研究有明显降血糖的作用，是控制血糖的效药；五倍子性味酸涩而寒，《本草图经》记载：“生津液最佳。”《本草纲目》认为可治“消渴”，现在五倍子作为降糖的特效药被广泛使用，但临床使用不能过量，过量则胃涩。葛根具有生津止渴，用于治疗糖尿病来降血糖，同时葛根有明显扩张血管，改善微循环的作用，对于预防糖尿病并发症有良好疗效，是“治未病”思想的体现。葛根配伍黄芪“发脾胃清阳，输布津液而止渴”取玉液汤之意。

痰热内扰：体型肥胖，湿热体质多见。临床症见口干心烦，口黏纳呆，头重，舌红苔黄腻，脉滑，以舌苔黄腻为要。温胆汤化裁，方药组成：竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g；若湿浊重，可加泽泻10g，茵陈10g，车前草30g，生薏米10g等；若热扰心神，可加炒酸枣仁15g，夜交藤10g，黄连10g，连翘10g等。

肾阴阳失调：临床症见腰膝酸软、头晕、苔薄不腻，脉沉而细。杞菊地黄汤化裁，方药组成有枸杞10g，白菊花10g，生地10g，黄精10g，生杜仲10g，桑寄生10g。若见阴虚火旺，舌红，五心烦热可选二仙汤化裁，方药组成：知母10g，黄柏10g，仙灵脾10g，蛇床子5g，菟丝子10g，生杜仲10g，桑寄生10g。若见顾摄无权，尿多而频，可加五倍子10g，五味子10g，覆盆子10g，山药15g，芡实10g等固涩之品。肾阳虚见形寒便溏，阳痿胸闷则可加补骨脂10g，肉苁蓉10g，鹿角霜10g等温润之品。

肝阳上亢：多见糖尿病合并高血压者。临床症见：眩晕、胸胁胀满，舌红苔黄，脉弦数。沈老自拟珍决汤化裁，方药组成：珍珠母30g，生石决明30g，钩藤15g，天麻10g；肝气不舒可酌加香附10g，川楝子10g，炒橘核10g；清肝热可加生栀子10g，生白芍10g，夏枯草15g，薄荷10g。

治疗策略

调肾阴阳：糖尿病肾阴虚肾阳虚证治疗。杂病以虚为主，临床治疗虚证，沈老提倡“补脾不如补肾”，常选杞菊地黄汤加减治疗。需要注意的是温补肾阳多选取温润之品，以防温燥药物伤肾。

间治取效：是指在治疗糖尿病的过程中倘若效果不明显则需要通过脏腑间的生克关系间接治疗。

虚实关系：治疗糖尿病的过程中遇见虚实夹杂证型当先祛实，后补虚。遵循“祛邪不伤正，补虚不敛邪”的原则。例如临床若见阴虚兼痰湿的患者，需先用温胆汤祛除实邪，但免用燥实化痰之药，如半夏、生姜防止伤阴。后再以杞菊地黄汤滋阴，但免用滋腻之品，如熟地、山茱萸。

辨时用药：沈老强调医者在开药时应该与时节相结合。《素问·六元正气大论》说:“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”“热无犯热，一寒无犯寒，从者和，逆者病。”李东垣有“冬不用白虎”“夏不用青龙”之说。在冬天阴寒之季，应避免熟地、麦冬滋腻，易生地、黄精之品并佐以砂仁、木香来行气宽中。

针药并用：沈老认为针灸治疗糖尿病有很好辅助作用，但必须谨记三点：①选穴不宜太多；②严格消毒；③灸法宜轻。常选腧穴：关元、中脘、胃俞、丰隆、曲池。还可以配合耳针，取内分泌、胰腺和肾穴。

衷中参西：沈老强调“洋为中用”，认为每门学科的发展都需要与时俱进，重视现代药理研究成果，治疗糖尿病在辨证论治的前提下，常选加现代药理证实的降糖效能高的中药。如生地、山药、葛根、生薏米、天花粉、知母、黄芪、玉竹、地骨皮、赤小豆、人参、黄精、泽泻、五味子、五倍子、芡实、郁金等。

验方辅助：沈老认为单方验方在治疗糖尿病过程中也具有不可忽视的价值。比如临床常用“秘传玉锁丹”（茯苓、生龙骨、五倍子）或者单包浮萍，对于各种类型糖尿病均可使用。

病案举例

马某，男，55岁，2016年10月15日初诊。诉自感气短乏力2月加重1周。2月前体检发现血糖升高，空腹血糖12.1mmol/L，时感疲乏无力，活动后口渴甚，曾服消渴丸，症状缓解不明显，故求治于中医。刻下症见：气短乏力，倦怠懒言，腰膝酸软，易自汗，纳差，口干，夜寐差，大便溏，小便数。检查：舌红苔薄，脉沉细而数。形体中等，面色晦暗，空腹血糖12.6mmol/L。

诊断：消渴病（脾气亏虚，阴虚内热）。

治法：健脾益气，清降虚火。

处方：生黄芪15g，炒白术10g，云苓10g，生薏米15g，山药10g，生地30g，黄精10g，知母10g，葛根10g，生龙骨30g，陈皮10g，五倍子10g，桑寄生10g，西洋参3g。14剂，1剂/天，水煎温服，并嘱条畅情志，规律饮食。服药后，气短乏力明显缓解，口干减轻，睡眠差，空腹血糖6.8mmol/L，上方加炒酸枣仁15g，黄连5g。再服14剂后，睡眠改善明显，体力增强，空腹血糖6.0mmol/L。上方研粉，日3次，每次3g，冲服，并嘱畅情志，控制饮食。后2月随访血糖控制稳定。

按：传统中医将消渴病的基本病机定为“阴虚燥热”，治以“养阴清热”为主。而沈老通过临床调研及观察发现2型糖尿病病机多属“气阴两虚”且侧重气虚为主，治以“补气养阴重补气”之法。患者脾气不足，四肢失养，故倦怠乏力；中气不足，则见气短懒言；脾虚运化失司，脾阳不升，故见纳差、便溏；气虚无力固摄营阴，故见自汗；而致阴虚生内热则夜寐差；肾阴虚骨骼失养则腰膝酸软，肾气不固则小便频数；舌红，脉沉细数均为气阴两虚之证，本病属脾气亏虚，阴虚内热证。方中“西洋参、白术、云苓、生薏米、山药”为取参苓白术散之意来健脾益气，佐生黄芪，增强补气之功；重用生地来养阴生津；黄精可行肺、脾、肾三脏气阴双补；知母苦寒清降虚火，但有滑肠之弊，佐葛根来升阳止泻，且二药均可降血糖；陈皮理气调中使补而不滞；桑寄生一则补火壮土，二则阳中求阴以助阴液生化无穷。“云苓、生龙骨、五倍子”为玉锁丹为沈老常用之降糖验方。

结语

历代医家大多将“阴虚燥热”作为消渴病的基本病机，治以滋阴润燥，分消论治，但临床运用亦有不效者。沈老认为“气阴两虚侧重气虚”是消渴病发病的病机关键。以“气阴同治”作为治疗原则，同时配合相应的治疗策略灵活辨证，多获良效。