以寒热虚实为纲要辨治哮喘

哮喘是哮证和喘证的统称。哮证是由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失肃降，肺气上逆所致的发作性痰鸣气喘疾患。哮病发作时，喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 喘证是由肺失宣降、肺气上逆，或肺肾出纳失常所致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。临床中，哮证与喘证往往同时伴发，故合称为哮喘。中医对哮喘的认识始于《黄帝内经》。如《素问·阴阳别论》云：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”《素问·通评虚实论》云：“喘鸣肩息。”张仲景《伤寒论》中虽无哮喘病名，但“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，即是指素有哮喘史患者的治疗原则。《金匮要略》中“咳而上气，喉中水鸣声”，“其人喘，目如脱状”，“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠”，即是对哮喘发作时哮鸣有音、不能平卧等临床特点的描述。隋代《诸病源候论》对哮喘的病机进行了精辟的解释，云：“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”金元时期，朱丹溪在《丹溪心法》中首次以“哮喘”作为独立的病名成篇。他认为“哮喘必用薄滋味，专注于痰”。并将哮喘的治法精辟地概括为“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”。西医学的支气管哮喘、喘息性支气管炎及其他肺部过敏性疾患所致的以哮喘为主要临床表现者，可参考本病辨证论治。

分型论治

颜正华教授论治哮证每每以寒热为纲，辨证喘证往往以虚实为要，从寒哮、热哮、实喘、虚喘四种证型论治。

寒哮：寒哮以呼吸喘促，喉中有哮鸣音，泡沫痰、质清稀，胸膈满闷，口不渴或渴喜热饮，舌苔白滑，脉浮紧为主症，或兼见头痛、恶寒、无汗等。治以温肺散寒，豁痰平喘。颜正华教授常用方药为射干麻黄汤加减。常用药物：射干、炙麻黄、半夏、款冬花、细辛、五味子、生姜、大枣。

遇风寒痰饮较重者，颜正华教授喜用小青龙汤加减。常用药物：炙麻黄、桂枝、白芍、半夏、细辛、干姜、五味子、炙甘草。如寒哮兼见烦躁者，每加生石膏等。

热哮：热哮以呼吸喘促，喉中有哮鸣音，痰黄黏稠，排吐不畅，烦闷不安，口渴喜饮，舌红苔黄腻，脉滑数为主症，或兼有头痛、发热、有汗等。治以宣肺清热，化痰平喘。颜正华教授常用方药为定喘汤加减。常用药物：炙麻黄、苏子、杏仁、甘草、款冬花、葶苈子、半夏、桑白皮、黄芩、白果。遇阵咳剧烈者，每加蝉衣、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等息风止痉药，以增强疗效。

实喘：颜正华教授认为，实喘又有风寒实喘和痰浊实喘之别。风寒实喘者以气喘，咳嗽，痰白而稀，口不渴，脉浮数为主症，初起多兼恶寒、头痛、无汗等症。治以宣降肺气平喘。颜正华教授善用三拗汤或麻黄汤加减。常用药物：炙麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草、苏子、苏梗等。如表虚自汗、脉浮缓者，用桂枝加厚朴杏仁汤。常用药物：桂枝、白芍、炙甘草、生甘草、生姜、大枣、厚朴、杏仁、款冬花、枇杷叶等。如风寒在表，肺有郁热，咳喘汗出、口渴烦闷，甚则身热不退、气急鼻翕者，宜宣肺、泄热、平喘。颜正华教授喜用麻杏石甘汤加减。常用药物：炙麻黄、杏仁、生石膏、炙甘草等。痰多者加大贝母、全瓜蒌；阴伤者加鲜生地、玄参、麦冬等。

痰浊实喘者又有偏于寒和偏于热之区别，偏于寒者以喘咳痰多、痰白而稀、胸中满闷、舌苔白腻、脉滑为主症，治以降气化痰平喘。颜正华教授喜用方药为苏子降气汤加杏仁。常用药物：苏子、半夏、橘红、厚朴、前胡、肉桂、当归、炙甘草、款冬花、贝母、杏仁等。

偏于热者以喘咳痰多、痰黄而稠、烦热口干、苔黄腻、脉滑数为主症，治以清热化痰，降气平喘。颜正华教授喜用方药为清气化痰汤加减。常用药物：制半夏、陈皮、茯苓、胆南星、桑白皮、枳实、全瓜蒌、黄芩、杏仁、苏子、竹茹等。

虚喘：颜正华教授认为，虚喘主要有肺虚和肾虚两类。肺虚者以喘促气短、自汗恶风、口干、苔少、脉细弱为主症，治以补气生津平喘。颜正华教授喜用方药为生脉饮加减。常用药物：人参或党参、南北沙参、麦冬、五味子、甜杏仁、川贝母、玉竹等。肾阴虚者以喘促日久，动则喘甚，气不得续，多汗，咽干口燥，舌红，脉细数为主症。辨证为肾阴不足，肾不纳气。治以补肾阴，纳肾气。颜正华教授喜用方药为都气丸合生脉饮加减。常用药物：生地、山萸肉、山药、五味子、沙参、麦冬、西洋参、蛤蚧、白果。肾阳虚者以喘促日久，动则喘甚，气不得续，汗出，肢冷，舌淡，脉细弱为主症。治以补肾阳，纳肾气。颜正华教授常用方药为金匮肾气丸加减。常用药物：熟地、山萸肉、五味子、肉桂、补骨脂、胡桃肉、人参、蛤蚧、白果。

医案举隅

吴某，女，36岁。初诊：2000年1月10日。诉：咳喘反复发作3年余，加重1周。现病史：恶寒，呼吸急促，咳嗽，痰清稀呈泡沫状，易咳出，喉间有痰鸣音，胸膈满闷如塞，口干欲饮，纳可，眠安，二便调，脉弦滑，舌尖红，苔薄白。月经正常。

辨证：寒痰束肺。

治法：宣肺散寒，止咳化痰。

处方：炙麻黄5g，杏仁10g，甘草6g，化橘红10g，大贝母10g，款冬花10g，鱼腥草（后下）30g，清半夏10g，竹茹6g，白果10g。7剂，水煎服，日1剂。

二诊：2000年1月17日。服上方7剂后，诸症缓解。但仍呼吸急促，咳嗽，痰白，易咳出，喉间有痰鸣音，口干欲饮，纳可，眠安，二便调，脉弦滑，舌尖红，苔薄白。月经正常。上方去白果，加白前、百部，将炙麻黄用量降至3g。方药：炙麻黄3g，杏仁10g，甘草6g，化橘红10g，大贝母10g，款冬花10g，鱼腥草（后下）30g，清半夏10g，竹茹6g，白前10g，百部10g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊：2000年1月31日。服上方14剂后，诸症基本消失。痰净，口干欲饮，脉弦滑，舌尖红，苔薄白。上方去款冬花、清半夏、竹茹，加金银花、连翘、桔梗、芦根。方药如下：炙麻黄3g，杏仁10g，甘草6g，化橘红10g，大贝母10g，金银花12g，鱼腥草（后下）30g，白前10g，百部10g，连翘10g，桔梗6g，芦根30g。14剂，水煎服，日1剂。药后，诸症尽释，随访半年未见复发。

按：本案证属寒痰束肺。颜正华教授认为，外感风寒，内束于肺，肺郁不宣，肺气上逆，故喘咳，胸部闷胀；寒邪伤肺，炼液成痰，故痰多稀薄色白。颜正华教授以宣肺散寒、止咳化痰为基本治法，三诊均以三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）为基本方加味，并酌病情需要，加入化橘红、大贝母、款冬花、鱼腥草、清半夏、竹茹、白果等止咳平喘、敛肺化痰药，使宣中有敛，既不耗损肺气，又能止咳化痰。随后因余邪化热，加入金银花、连翘、桔梗、芦根，以达邪去而正不虚之效。