吴鞠通辨治虚痹夹痰饮

《素问·痹论》有“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”之论。痹证为风、寒、湿等邪气侵袭人体，流注经络，气血不和所致，为肢体关节等处有疼痛、酸楚、重着、麻木症状的一类疾患。

寒热虚实痹

所谓痹者，闭而不通之谓痹。吴鞠通《温病条辨》（以下简称为《条辨》）认为：“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”，并认为痹证“大抵不越寒热两条，虚实异治，寒痹势重而治反易，热痹势缓而治反难。实者单病躯壳易治，虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证则难治矣，犹之伤寒两感也”。吴鞠通认为痹证的寒、热、虚、实证预后和治疗难易程度不同。结合临床来看，寒痹肢体疼痛虽剧，但多系筋骨间病，较少损伤内脏；而热痹则疼痛虽较寒痹为缓，但易影啊内脏，且湿与热胶着，不易骤化。故寒痹虽势重而治反易，热痹则虽势缓而治反难。吴鞠通将痹证分虚实论述，即“单病躯壳”，病以实证表现居多，故易治，此说深合《素问·痹论》痹证初起传于皮、肉、筋、脉、骨之大旨。若病程日久，病邪久恋而正气受伤，则必兼病脏腑，由实证转变为虚证或虚实夹杂证，即《素问》所说“病久而不去者，则内舍于其合也”，形成肺、脾 、肝、心、肾等脏腑痹证者，治疗颇多棘手，故吴氏喻为“伤寒两感”。

对痹证的治疗，《吴鞠通医案》（以下简称为《医案》）常用宣痹汤、加减木防己汤等治热痹，又以麻黄加术汤和桂枝、乌头、川椒等治寒痹，尤重宣气化湿，不论何痹，俱用杏仁、薏苡仁、通草、滑石、茯苓等，气化则湿易化，湿去则气易畅。

清代汪廷珍谓：“（痹证）寒湿固有，热湿尤多”，如治热痹而“误用辛温，其害立见”，并指出“（痹证）外感初伤气分，惟贵宣通，误认虚证，投柔腻补药其祸尤酷”。这对吴鞠通的治痹思想有一定阐发。凡此有关热痹之论，对目前痹证的临床诊治仍颇有指导意义。而上述痰饮夹痹之论，应联系《医案》的痰饮、痹、寒湿门较典型的病案内容进行分析。

痰饮夹痹需宣通

《医案》中记录了痰饮夹痹之证的症状表现和临床治疗情况。对此，前贤亦有所议。

张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》云：“胸中有痰饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，为留饮。”“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮，”说明痰饮留著、泛溢四肢，可引起身体、肢节疼痛和沉重的症状，与一般的风寒湿痹、热痹不尽相同。

陈无择《三因极一病证方论》在“叙痹论”中指出痹证“有支饮作痹”的类型。在“痰饮证论”中指出痰饮病“其间或随气上厥，伏留阳经……或一臂不遂，有类风状。”并在“痰饮治法”控涎丹条下罗列了相关症状。

笔者结合相关内容和临床实际，将痰饮夹痹之证的表现、病机、治疗方药等，详述于下。

临床表现：患病日久，肢节腰背痛，心悸，短气，咳喘，腹胀，呕吐恶心，心下或左胁辘辘有声，胁腹痛，渴欲饮水，小便短少，下肢肿，脉洪大或弦短等。

病因病机：“痰饮踞于中焦，痹痛结于太阳”“内而脏腑，外而肌肉，无不痹者”“兼病脏腑夹痰饮腹满”（《条辨》），属本虚标实者。

治疗方药：吴鞠通以加减木防己汤（《条辨·中焦篇》第68条）为主。此方为“暑湿痹者”而设，吴氏自注云：“此治痹之祖方也。”木防己祛风化湿止痛，桂枝温经通脉，石膏清热宣散，滑石、通草、薏苡仁渗湿利水，杏仁有宣通气机作用。评曰：“察证总以宣气为主，郁则痹，宣则通也。”

方药分析：本方实源于《临证指南·痹》诸案用方。适于“初受风寒，已从热化”，“风湿化热，蒸于经络”“周行之气血为邪阻蔽”的周身关节痹痛。《医案》中，吴氏亦曾用之加减治疗湿热之手足拘挛、痿痹及“中风湿口歪臂不举、腿肿、脉洪数”等证，系叶案心法的应用。然以加减木防己汤治痰饮夹痹，叶案则未见明示，确为吴氏的个人临床经验。

加减木防己汤乃张仲景木防己汤加滑石、通草、薏苡仁等，利水渗湿作用更强。原木防己汤是为“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”之痰饮重证而设的方剂，方中用木防己、石膏、桂枝、人参行水饮而散结气，清郁热且扶正气。湿与饮一气所化，同为阴邪，仅有无形、有形之别，故用木防己汤加减统治，乃叶、吴二氏对仲景方的发展。加减木防己汤既能通阳化饮，又能祛风化湿、清热散郁，一举两得，故吴氏用于“痰饮夹痹”。

加减木防己汤临床活用：大、小青龙汤去麻黄、细辛合香附旋覆花汤，可与加减木防己汤交替应用。痰饮久踞不去时，则间用控涎丹（又名妙应丸）缓攻祛饮，所谓“缓缓下之”。

痰饮久踞、肢节痹痛，宿邪未予根除者可以攻下逐饮。吴氏引《金匮要略》“咳家之（其）脉弦尚（为）有水，十枣汤主之”。对攻下之法“当活看，乃拔去病根，使久病不再复发之义”。

控涎丹在以下三种情况下可代替十枣汤。一则以久病不任十枣汤峻下，二则顾病家“胆怯未敢骤用”，三则控涎丹为陈无择治“支饮作痹”之方，更加贴切。

痰饮久踞之宿邪病证，非纯用汤剂一时荡涤可速效，而宜用丸剂“缓攻其饮”，亦叶天士“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”之义。吴氏用控涎丹缓攻痰饮，拔除病根，取张仲景意、陈无择方、叶天士法，益见其独具慧眼处。

需要注意的是反复叮嘱患者用此方时，“得下痰水即止，停数日水不尽，再服，以尽为度。”服时以大枣煎汤送下。

临床意义：痰饮夹痹一般多见于慢性风湿性关节炎，同时并有慢性支气管炎、肺气肿等疾患。常呈咳喘、痰清稀泡沫状等痰饮证，与四肢疼痛麻木等痹证，间歇交替反复发作，有此起彼伏之象。在发病过程中或先有痹证后有痰饮，或先有痰饮后有痹证。《医案》“痰饮夹痹”诸案，大多反映了疾病发作期，所谓标实的证治情况。在疾病缓解期，以本虚为主时，可用外台茯苓饮、金匮肾气丸、苓桂术甘汤等加减培补脾肾、温阳化饮。

痰饮病三焦分证

吴鞠通所创三焦辨证，不仅用于温病，且适用于杂病辨治。如痰饮病，吴氏即以三焦分证，主张用辛味药重投温化。吴氏谓：“饮属阴邪，非温不化。”着重提出：“大抵饮家当恶水，不渴者其病犹轻，渴者其病必重。”若“饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜。” 吴氏认为饮邪甚则郁遏三焦气化，津不上承而口渴者，必以辛药温化。

分析《医案》所载，吴氏治痰饮经验：上焦饮病见咳喘、吐涎沫，重用桂枝、生姜，取自小青龙汤意；中焦饮病见心下痞、呕吐、吞酸，重用枳实、橘皮，取自橘枳姜汤意；下焦饮病见小便不利、肢肿、形寒等，重用附子、生姜，取自真武汤意。《医案》痰饮门中诸案，俱宗此法。如金案，风寒夹痰饮，自汗恶风，喘满短气，渴不多饮，饮则呕，倚息不得卧，为饮邪踞上焦而及中焦，予小青龙汤去麻黄、细辛，加橘皮、枳实各6克。方中用桂枝18克、干姜10克，以温上焦之阳。邵案，“水脏盛而土气衰”“少阴独盛”之饮癖，又见吞酸、饭后吐痰不止等，断为饮邪踞于下焦而及中焦，肾、胃两关为病，予真武汤温阳制水化饮，方以熟附子15克、生姜5片、茯苓45克、薏苡仁18克、细辛4.5克、吴茱萸10克、黄连（同吴茱萸浸炒）4.5克。该方重用附子、生姜，以温下焦之阳。效后又以橘枳姜汤、二陈汤加薏苡仁、白蔻仁，温胃化饮全功。

吴氏用辛药重剂温化治疗痰饮之偏于寒者，如偏于热者，则主清肃，《条辨》指出：“饮病当温者十有八九，然当清者亦有一二。”以喘咳息促，吐稀涎、音哑、脉洪数，右大于左，为上焦热饮，病在肺，予麻杏石汤治之。《医案》失音门以此方加半夏等治金实无声、酒客失音，即属此例。

吴氏在《条辨·杂说》中指出：“上焦之血，责之肺气或心气；中焦之血，责之胃气或脾气；下焦之血，责之肝气、肾气、八脉之气。”这对血证辨治也有指导作用。可见吴氏三焦辨证，并非仅用于温病，亦多用于杂病辨证施治。