还原仲景思维下的桂枝去芍药汤

《伤寒论》第21条：

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

桂枝去芍药汤方

桂枝（三两，去皮） 甘草（二两，炙） 生姜（三两，切） 大枣（十二枚，擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

“脉促胸满”是否可以看作是“气上冲”呢？笔者认为当然可以，只不过这里的“气上冲”更为严重。为了突出桂枝“平冲降逆”的作用，张仲景把起反佐作用的芍药去掉了。若不去，相应的就要增加桂枝用量，如第117条治疗“气从少腹上冲心”的桂枝加桂汤。

“脉促”有两个意思：经方大家胡希恕认为这是强调寸部的脉管相对于关尺要更充盈一些，说明人体的排病能量与趋势集中于上焦，分布不均衡是心血循环异常导致的。笔者认为这是心悸、早搏、心律失常等的脉象，类比桂枝甘草汤的“心下悸，欲得按”。所以，桂枝去芍药汤是桂枝甘草汤的加强版，多了生姜、大枣，顾护脾胃。若患者同时出现心脉瘀阻导致的心绞痛，也可以考虑加赤芍活血化瘀，但也需增加桂枝的用量。

常说，学完《伤寒论》，就是半个心内科大夫了。因为整部《伤寒论》将近有一半的内容都是在论述误治后导致“心部于表”之阳虚损而生出的变证。比如有近三分之一的方子都是桂枝去芍药汤或者桂枝甘草汤的类方。“脉促胸满”用桂枝去芍药汤，太阴病篇“腹满时痛”用桂枝加芍药汤。从这两个汤的组成和方证对比来看，桂枝主强心，温心阳，提供动力；芍药主外周循环，祛除血液中的废物，同时还能滋敛阴血止痛。一个偏于气化，一个偏于形质。南京中医药大学黄煌教授认为的桂枝舌与心血循环中静脉回流障碍造成的初步瘀血是有密切联系的。另外，笔者认为桂枝去芍药汤也是仲景运用生附子中毒后的一首急救方，若生姜换成干姜疗效更好。

《太平惠民和剂局方》里有一个方子——苏子降气汤，主治上实下虚的喘咳证（男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚疔刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食）。虽然此方以苏子为君药，同时添加了苏叶、厚朴、半夏、前胡降逆理气。但笔者认为，此方的核心基础配方应是桂枝去芍药汤。

“下之后，脉促胸满”中的“下之后”与苏子降气汤适应的素体肾阳不足是一样的病机。虽然后世认为肉桂具有温补肾阳的功效，在此方中也有温肾纳气的功效，但从张仲景的用药角度来看，似乎并非如此。笔者认为经方用方的着眼点在人体能量。到底如何“补”？是人体自身的问题还是用药的问题？并不是“温补肾阳”那么简单。苏子降气汤适应的喘咳证与肺心病患者久咳不止类似，均可归属于心部于表之大阳虚损与上焦焦膜夹郁的合病，用小柴胡合半夏厚朴汤加桂枝去芍药汤效果更好。这种单纯用伤寒六经辨证处方，干净利落，层次分明。

曾遇到一位患者得了这么一种怪病，不定时胸闷且自述伴有发空、发虚之感且动弹不得，晚上睡觉要在胸口覆被，但并非出于怕冷，即便夏天也是如此，常年喉咙部位有梗塞感，心下叩诊有水声，咳起来很剧烈，喝水不解，口干不欲饮，体位变动会导致恶心呕吐，脉沉紧无力，激动时容易手脚冰凉，舌苔厚腻略黄，容易感冒，左右少腹急结，血压、血糖、胆固醇都很高。笔者开了三拗汤、苓桂术甘汤、桂枝去芍药加附子汤、小柴胡去黄芩人参加桃仁汤、半夏厚朴汤这五个方子的合方，并在这个基础上加减治疗了两个多月，病人痊愈，血压、血糖、胆固醇也明显降低。

《金匮要略》水气病篇里有桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之”。后世此方争议很大。若把桂枝去芍药汤出现“脉促胸满”的病机研究清楚，对这首方剂理解起来就容易多了。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤所治病证多了偏于“气分”的水饮，且适应于阴性表证体质的病人，所以加麻附细辛汤温表阳化表饮。至于“心下坚，大如盘，边如旋杯”，只是一种病理表象。此痞证的病位应归于少阴表证，而非太阴里证，亦非少阳泻心汤类方之“痞”证。同时，它与枳术汤（心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之）无论是从病理次第还是阴阳属性上来看，都风马牛不相及。枳术汤适应于单纯中焦水饮兼有气滞证。那将此二方放一起有什么含义呢？笔者认为，这是说明同一病理现象背后的病机可能完全不同，治法上更是有着天壤之别。中医不会识病却会治病，说的就是这个道理。