“间者并行，甚者独行”临床感悟

临床上常见本缓而标急者，如果不将“标急”制伏，所处缓势的“本”也会向坏的方面转化。这种标本缓急的治疗方法不是一成不变的，而是由疾病所呈现的主要矛盾所确定的。

凡有两种以上证候出现者，要审清病势，病势不急不重者，可按“间者并行”治之；若有一种证候危急，短时间不予挽回则有恶化趋势者，须按“甚者独行”治之。

“间者并行，甚者独行”，出自《素问·标本病传论》。

《素问·标本病传论》（以下简称《标本论》）是论述疾病的标本与治法的逆从，并对疾病的传变与预后作了讨论，故名“标本病传论”。本文试就疾病的标本缓急及其“间者并行，甚者独行”之治法，结合临床实践，略谈己见，以正于同道。

疾病有标本

疾病在发生、发展过程中，是有标本区别的。何为标？何为本？这在经典著作中叙述是不一致的。以人与疾病而言，人为本，疾病为标；以医者与病人而言，病人为本，医者为标；以病机而言，病因为本，症状为标。《标本论》说：“病有标本”“先病而后逆者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本”。这里所说的标本，乃指发病之先后，先病为本，后病为标。王冰注：“本，先病；标，后病。”马莳亦说：“标者病之后生，本者病之先成。” 张景岳说：“病之先受者为本，病之后变者为标。生于本者，言受病之原根；生于标者，言目前之多变也。”就《标本论》而言，疾病的病因病机、原发病、先发病为本；后发病、继发病、由病因病机而引发的病证为标。

但标本是可以转化的，原来是标的，可以转化为本；而原来是本的，也可以转化为标。这种转化多是由外部因素的干扰，使得内部矛盾发生异向转化。这在《伤寒论》中比较多见，如误下、误汗、误吐、烧针等，使得元气虚馁，阴津外泄，胃气失和，痞积内生，形成阴阳乖戾之势，如第131条云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”这里的“反下之”是错误的治法，体质强者，发为结胸；体质弱者，发为痞。这里的原发病变成了标，而继发的结胸与痞成了本。所以张仲景予以大陷胸丸及半夏泻心汤治疗。

治法有缓急

缓与急相对，缓者，迟缓也；急者，急速也。缓者不必急，可后待之；而急者切勿缓，必先处治。“急则治其标，缓则治其本”这一治疗大法，就是历代医家依据《标本论》与临床实践所总结出来的。就疾病的病势而言，急则必先治之，缓则可以后治。一般的治疗原则是先治本而后治标，或者说先治其病因，后治其症状；用《素问·至真要大论》的话说，就是“必伏其所主，而先其所因”。只有把致病的因素及其所导致的病理变化加以抑制和改变，其证候所呈现的症状才能消除。但在临床上常可见到本缓而标急者，如果不将“标急”制伏，所处缓势的“本”也会向坏的方面转化。这种标本缓急的治疗方法，不是一成不变的，而是由疾病所呈现的主要矛盾所确定的，正如《标本论》所言，“治反为逆，治得为从。先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标。”特别是对于二便的治疗，多数是先治其标而后治其本。如《标本论》云：“小大不利治其标，小大利治其本。”若是先有大小便不利而生病者，则大小便不利为本，后生他病为标，此时应当遵循“先小大不利而后生病者治其本”的原则。

“间者并行，甚者独行”实例

这里的“间”与“甚”“并”与“独”两两互应。间者，言病情较轻；甚者，言病之情较重。张景岳云：“间者，言病之浅；甚者，言病之重。病浅者，可以兼治，故曰并行；病甚者，难容杂乱，故曰独行。”并者，标本并治也；独者，或治标或只能本，唯治一也。原义是说病证之轻浅者，标本并治；病证急重者，标本单独施治，或治本，或治标，以求治之精专，挽救急重之疾。

间者并行

张仲景对《内经》之治法领悟颇深，并贴切地应用于临床。如《伤寒论》第 301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”本条为少阴病兼太阳表证的证治法，少阴阳虚不甚，太阳表证不急，表里同病，故宜标本同治。方取麻黄辛温发汗以解表，附子辛温扶阳以温里，而以细辛通达内外，逐邪外出；表里同治，内外双解。

又如《伤寒论》第146条：“伤寒五六日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本条为太阳与少阳两经并病。其机理为“表证虽不去而已轻，里证虽已见而不甚”（柯琴语），故仲景取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结。由于枢纽不利，亦使外围之屏障失却护卫之功，犹如窗棂之合页失灵，其窗叶自然不能开阖。故张仲景用小柴胡汤转动枢纽，并用桂枝汤调和营卫，犹如旋转合页，使窗棂转动有序。正如明代卢之颐所说，“小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣。”它如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝加大黄汤等，皆为“间者并行”之证治法。

临床上常常见到咳喘与胃痞并存的病人，咳喘病在肺脏，胃痞病在脾胃，脾（胃）与肺是母子关系，一般可采用“间者并行”之法，如培土生金法（虚则补其母），或肃肺和胃法（实则泻其子），前者如香砂六君子汤，后者如小陷胸汤等。

甚者独行

《伤寒论》91条云：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”这是一条“甚者独行”的治法实例。医者用下法治疗伤寒表证，肯定是错误的。出现下利清谷不止的急症，虽然与表证身痛并存，但此时“下利清谷”为标、为急，而身疼痛为本、为缓，依据“急则治其标，缓则治其本”的法则，当以治“下利清谷”为先，治“身疼痛”为后。所以张仲景先以四逆汤治疗“下利清谷”，待“下利清谷”愈后，再以桂枝汤治疗“身疼痛”。

又如不少医生都遇到过这样的病例，患有脑梗塞或心肌梗死的病人，出现非常痛苦的便秘。一般而论，脑梗塞或心肌梗死与便秘同时出现，心脑梗塞为本，便秘为标。便秘可以缓缓治，而心脑梗塞的治疗刻不容缓。但有的病人便秘已经影响到生命质量，如若不立即解决，心脑梗塞就会向更坏的方面转化。正如《素问·玉机真脏论》所言，“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此为五实。”此五者（特别是“腹胀、前后不通”），皆为病势危急之候，若不先治之，每会导致严重恶果。一位患心肌梗死老人（72岁），由人搀扶前来就诊，开口便言，“医生，快救救我吧，七天没有排便了，快憋死我了！”对此病例，必须以通便为先。余用生白术60克，火麻仁30克，生决明子30克，牵牛子10克，全瓜蒌30克，炒杏仁10克，炒莱菔子30克，生甘草10克。急煎服用。一日用两剂药，分四次服用。至后夜，大便果然通下，病人对家人说，“真舒服，真舒服！”后用保元生脉饮合增液汤加减治其原发病，病情很快得到缓解。

就“间者并行，甚者独行”而言，关键在于认清病势之缓急与病情之轻重。凡有两种以上证候出现者（一种疾病亦会有两种证候），要认真审清病势，病势不急不重者，可以按“间者并行”治之；若有一种证候危急，短时间内不予挽回则有恶化趋势者，必须按“甚者独行”治之。“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”（《标本论》）这是临床医生必须明白的道理。