小柴胡汤治肾周炎发热1例

任某，男，30岁。2019年8月3日来诊。诉发热20天。患者于20天前无明显诱因出现发热，体温波动在38~39.5℃之间，在他院确诊为“泌尿系感染”，经治后效果不佳，遂转诊至北京佑安医院，2019年8月2日查：类风湿因子、抗链O、布氏杆菌测定、血常规白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血肌酐、肾小球滤过率、尿培养及细菌、真菌、抗酸杆菌涂片均正常。予以抗感染治疗，补钾对症处理，但体温不降。随于次日就诊我处寻求中医治疗。

刻下：发热，体温波动在38~39.5℃，午后为重，纳差，时有呕恶感，口淡不渴，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰，舌淡略有齿痕，苔白略腻，脉弦滑。查体无明显肾区叩击痛。否认结核、肝炎等慢性传染性病史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。否认冶游史。

辨证：发热（少阳病）。

方药：小柴胡汤：柴胡40g，黄芩15g，姜半夏12g，党参15g，生甘草10g，生姜15g，大枣20g，7剂，水煎服，日1剂。

3剂尽后二诊：第4天始，未再发热。刻下可见：口渴，自汗，纳可，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽咳痰，大便可。舌淡略有齿痕，苔白略腻少津，脉弦滑。复查尿常规（—）。

方药：五苓散：桂枝18g，生白术18g，茯苓18g，猪苓18g，泽泻18g，6剂，水煎服，日1剂。6剂尽电话告知已无明显不适。

按：本案以发热为主要症状，初始诊断为“泌尿系感染”，叠经诊治而不愈，后经专科医院彩超发现左肾体积增大，腹部CT考虑左肾周炎性，抗感染治疗但仍不能除热，后用经方小柴胡汤而取速效。

肾周炎指的是肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症，可发展成为肾周脓肿。本病多由肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌多是葡萄球菌和大肠埃希菌，需用抗生素治疗。本案患者在发病初始就在用抗生素治疗，但热未能除。就诊中医时患者发热的同时有呕恶感，笔者就联想到了《伤寒论》第379条，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，小柴胡汤是少阳经病的主方，此时邪气不盛而正气已虚，正邪纷争，治需和解。此外，一方面，患者发病以来，饮食较差，年轻男性却已经出现了贫血、低血钾等并发症，属于“正气不足”表现，符合小柴胡汤证病机特点；另一方面，根据伤寒六经辨证法，发热多属三阳经病，利用排除法，没有太阳经表证及阳明经实证的表现，故而定位在少阳经。本案值得关注的另一点是柴胡用量较大，这是符合《伤寒论》原文剂量药物比例的，笔者认为使用经方应尽量遵循原方的药味组成和药量比例。患者二诊时使用五苓散，则是考虑出现了太阳蓄水证（汗出而渴），可见临床上病机是随时变化的，应“随证治之”。