小柴胡汤条文趣解

《伤寒论》第96条：

伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方：柴胡（半斤） 黄芩（三两）人参（三两）甘草（三两）半夏（半升，洗） 生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞭，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

条文释义

伤寒五六日 提示有太阳转出少阳区块的可能。

往来寒热 这个症状很重要，强调了少阳病中柴胡类方群背后的病理本质——正邪交争。此时邪气不再潜伏，正气来复却未占主导地位，二者僵持不下，故处于疾病转归的过渡阶段。此时，病人的病情可能向愈，也有可能加重，治疗上扶正祛邪同等重要。条文中的“往来寒热”并不单单指发热恶寒交替进行的状态，还可以继续引申，比如：情绪的极不稳定、较长时间的体温不正常、发病时阴阳属性（寒热、表里、上下、虚实）的交互错杂等。病人的病理表现不外乎都是“一阵一阵”发作的。

默默不欲饮食 “默默”也可以引申为情绪上的诸多问题。有经验的消化科大夫或许知道，消化科病房里的许多病人情绪都很不稳定，容易消极，抑或烦躁易怒，这是少阳区块消化系统有问题的重要指征。从消化系统论治诸多内分泌系统疾病也是少阳病治法的一大亮点，笔者认为可以将消化系统看作是内分泌系统的外环境，此即《内经》所谓“有诸内者必形诸外”。“不欲饮食”也是消化系统的问题，历代注家都认为是“肝脾不和”。“心烦喜呕”中的“心烦”代表的可能是消化系统炎症，也有可能是情绪烦躁易怒，“喜呕”反映出病人可能伴有肝胆系统疾病或者出现肠胃功能紊乱。

胸胁苦满 反映的是病位。病位投射区对临床问诊和叩诊有导向性，需要引起注意。首先是“胸胁”，是“胸之胁”还是“胸与胁”呢？99条提到过“胁下满”，所以笔者猜测96条的“胸胁”相对于99条的“胁下满”强调的可能是胸与胁两个病位，“胸”更偏重于心系、肺系以及联系他们的焦膜系统。“胁”就是肝、胆、胰、脾投射区。所以这里的“胸胁”应该是一种并列关系，“胸胁苦满”也可以看成是“胸苦”与“胁满”的双重含义。“胁满”是小柴胡汤的正证，而“胸苦”呢，笔者认为小柴胡汤去黄芩易栀子可能更为合适，这里供同道参考。

或然证 其背后的病理本质与条文中的症状是一样的。少阳枢机不利导致便秘、下利、小便不利、虚火上炎等都有用到柴胡剂的机会。

解析组方

小柴胡汤的组方配伍很精致，攻补兼施，寒热并用，对伏邪的“托清”思路彰显无遗。柴胡苦平，气质轻清，疏解少阳郁滞；黄芩苦寒，清少阳之郁热；半夏燥化水毒，消痞散结；甘草、生姜、大枣固护脾胃中洲；人参补气滋阴。

柴胡以产自于甘肃、内蒙古的北柴胡根效果最好，药理学研究认为它能够促进人体的细胞免疫功能，也就是促进“正气来复”。柴胡用量需要注意，半斤也就是八两，大约120克，用量很大。所以，对于急危重症尤其是机体免疫功能紊乱的患者柴胡量宜大不宜小，常规用量20～30克，慢性病也得10～20克，急性感染期起码40克。

柴胡劫肝阴析疑

叶天士曾有“柴胡劫肝阴”一说，我认为这是不客观的。有人用完柴胡剂有时的确会出现一些不适反应，可能是柴胡剂活化机体免疫与代偿反应的缘故，类似于“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”的瞑眩反应，这是少阳区块疾病向愈的常见表现，临床上屡见不鲜。

国医大师裘沛然在《裘沛然医论医案集》里也曾说：“就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓‘柴胡劫肝阴’其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝阴，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。”实验研究发现,柴胡具有较好的抗脂肪肝、防止肝细胞损伤和坏死、修复肝细胞、降低转氨酶的作用,柴胡中所含的柴胡皂苷能增加肝内蛋白质的合成，提高肝糖量，增加肝内肝糖原的存储。从中医学的角度看，蛋白质、肝糖原乃有形物质，当属于阴，包含在中医所说的肝阴范畴内。