小柴胡汤的临床应用浅析

小柴胡汤首载于汉代医家张仲景之《伤寒论》，他在《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第98条云：“伤寒五六日，中风、往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或胸中痛，或胁下痞硬，或下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”其方由柴胡、黄芩、人参、炙甘草、生姜、大枣、半夏7味药物组成，是一首和解少阳病的主方。方中柴胡清解少阳之邪，且疏畅气机之瘀滞，黄芩清胸腹之蕴热，以除烦满，柴、芩合用，和解清热，以解半表半里之邪。半夏、生姜调畅胃气，以降逆止呕，人参、炙甘草、大枣、益气和中，以扶正祛邪。诸药相伍，共凑疏利三焦，调达上下，宣通内外，调畅气机，和解少阳，补中扶正之功效。

少阳位于半表半里，邪犯少阳，正邪相争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交争，故现往来寒热。《内经》曰：“少阳之上，火气治之。”邪犯少阳、胆气郁结，故现口苦、咽干、目眩，心烦。少阳经脉布于两胁，邪犯少阳，而致经气不利，故现胸胁苦满。胆气犯胃，致使胃失和降，故现默默不欲饮食，胃气上逆则喜呕。上述诸证，乃小柴胡汤之主证，就其若多或然诸证，虽非主证，然也均系邪入少阳所致，临证亦可用小柴胡汤加减治疗。

小柴胡汤临床应用广泛，清代医家柯琴曾喻其为“少阳机枢之剂，和解表里之总方。”该方经历代医家，在临床实践中的不断化裁、加减运用，他们在小柴胡汤的基础上，又先后衍化出柴胡剂多首。柴胡剂在临床各科，对多种疾病的治疗中，都取得了较好的疗效。追本溯源，柴胡剂之组方、化裁、加减及应用，小柴胡汤可推许为柴胡剂中之首方。今就小柴胡汤证条文中的几个有关词句，浅述拙见如下。

少阳病属“半表半里”

“半表半里”之说，并非是仲景在《伤寒论》中论述少阳病时所提出。张氏只是在《伤寒论》第153条辨阳微结与纯阴结的脉证时，提出“此为半在里半在外也”。虽然此语是针对“阳微结”而言，但也反映了少阳病的特点。而病变以少阳胆腑为中心，并涉及太阳，又涉及阳明，既不完全在表，又不完全在里；既没完全脱离太阳，又没完全进入阳明；既在表，又在里；而“半表半里”之定位，应该是个最确切病变的位置。就其病性而言，少阳既有太阳寒证的表现，而又有阳明化热的表现，寒热俱在，当介于“半表半里”病变之位置。“邪在少阳，为半表半里”之说，乃金代医家成无已在注解辨析《伤寒论》时所提出，并被后世诸多医家所认可和采用。而后世医家，对少阳病属“半表半里”证的认识，虽然并不一致，成氏之说合乎情理。

少阳病病机为“少阳枢机不利”

少阳病之病机，是由于邪犯少阳，致使枢机不利，胆火上炎，少阳经气不舒所致。少阳病的主要症结所在乃少阳枢机不利，这是因为少阳在生理上主枢的原因所在。“枢为户枢，机为门阃，枢主开，机主闭，故以枢机并言”（《辞源》）。开、阖、枢之说，首见于《内经》，后来、诸多医家都曾为其做注释。杨上善曾云：“夫为门者具有三义。”他是把门闩、门板、门轴来比喻其说，三者配合，缺一不可。少阳主枢，天阳之气内入，人体内之阳气外布，皆以少阳为出入之门枢。少阳为一阳之生气（子时—阳生），六经证中胆与三焦同属少阳，三焦主决渎，故名“中渎之腑”，有宣通气血津液，腐熟水谷，通调水道等作用。胆者，附属于肝，内藏精汁而主疏泄，故名“中精之腑”。胆腑清利，则肝气条达，而自无贼邪为患。胆与三焦密切关联，所以少阳在人体中，与全身各组织器官皆有着广泛的联系。胆气疏泄正常，枢机自利，三焦通畅，气血津液升降通调功能始得正常。所以少阳病是枢机的功能失调所致，其病机可用“枢机不利”来概括。在三阳经中，少阳为“半表半里”，它介于太阳与阳明之间，所以少阳又为三阳经之枢。

当从少阳治“呕而发热者”

《伤寒论》第378条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”本条原载厥阴篇。厥阴与少阳相表里，厥阴病唯恐阳退阴进，而致下利呕逆，其出阳多转为少阳。现“呕而发热者”，其“呕”，乃少阳之主证，“发热”是阳气来复，从阴转阳的表现，也是邪出少阳的标志。此证从厥阴转出，转入少阳，然其病机、治则当均与少阳相同。“呕而发热”，亦有因外邪侵入少阳而致者，如《伤寒论》第154条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”即是。“呕而发热”属少阳，故当从少阳论治，治宜和解少阳，小柴胡汤主之。

章虚各曾云：“呕而发热者，邪出少阳也，少阳主升，故不下利而呕，发热者，邪势向外，故以小柴胡汤，转少阳之枢，其邪可经表解矣。”其发热也，徐灵胎云：“但发热而非往来寒热，则与太阳阳明同，唯呕利则少阳所独，故亦用此汤。”而陈修园氏云：“发热二字，当是往来寒热。”往来寒热为少阳之主证，而厥阴病之阳气来复，从阴出阳者多有发热，其热无论是否往来寒热，而兼有呕者，宜治从少阳。

少阳病“但见一证便是”是指主证

《伤寒论》第103条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”首先要弄清楚“但见一证便是”的“一证”是指小柴胡汤的主证，即：“口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕。”七证（亦有人主张八证）中只要见到一证，就可以使用小柴胡汤，不必主证都具备了，然后再使用本剂。历代医家对本条的使用认识颇不一致，诸家各说其是，各有主张。但见一证中的“证”，必须是疾病中起主导作用的证，这样就可以使用小柴胡汤。如《伤寒论》第378条云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”第37条记载：“太阳病十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。”临证既要审病之始末，明其病因，辨其主证，始能用药无误。由此可见，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，也充分体现了仲景辨证论治的原则性和灵活性。