从虚热瘀毒论治系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体。多见于中青年女性，20～40岁，男女之比约为1:10。系统性红斑狼疮除皮损外，还可累及肾、心、脑、血液、关节等多脏器、多系统。美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮分类标准中明确了系统性红斑狼疮临床诊断的11条内容：⑴颊部红斑；⑵盘状红斑；⑶光过敏；⑷口腔溃疡；⑸关节炎；⑹浆膜炎；⑺肾脏病变；⑻神经病变；⑼血液学异常：溶血性贫血，或白细胞或淋巴细胞或血小板减少；⑽免疫性异常；⑾抗核抗体。符合其中四项或四项以上而又排除其他疾病者可诊为系统性红斑狼疮。而在活动期大多数患者有全身症状：发热，尤以低中度热常见，神疲乏力，体重下降等。根据临床经验，系统性红斑狼疮最常见的三大症为：发热、关节炎、贫血。其脉多为沉脉。

中医文献记载系统性红斑狼疮

中医学史上无红斑狼疮的记载，学者大多将其归属于“阴阳毒”范畴。《金匮要略》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”。系统性红斑狼疮首要症状为蝶形红斑、网状青斑，蝶形红斑属阳毒，网状青斑属阴毒。系统性红斑狼疮亦可归属于少阴病。《伤寒论》曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”，少阴病本不应发热，但因有表里证，故“反发热”。在系统性红斑狼疮的急性期，90%的患者出现不规则发热，可高、中、低度热，该热不直接等同于太阳表证的发热，不伴恶寒。肾为水脏，却藏龙雷之火。陈世铎曰：“肾中之水，有火则安，无火则泛。”可见肾中水火，共处一宅。肾为先天之本，而易感人群的先天禀赋不足或受损，因外邪伏于虚处而无力外发，蕴蓄成毒，水亏于下，火失其制约而浮越，就像水浅不养龙，于是离位上奔。或肾水寒甚，逼龙雷之火上浮于外，就像水涨则龙飞。阳气浮越于外则出现发热。系统性红斑狼疮患者多脉沉，因其少阴里虚，若出现便溏、手足厥冷麻木，甚至有雷诺症则说明里阳虚甚。总之，肾虚为系统性红斑狼疮发病的本质。系统性红斑狼疮可因患者的体质不同而有寒化和热化两种转归，即从阴化寒与从阳化热。患者素体阴虚，阴虚则阳盛，故“从阳化热”形成热化证，临床多见：心烦不得眠、咽干口燥、舌尖红苔薄黄、脉细数等症状。患者素体心脾肾阳虚，阳虚则阴盛，故“从阴化寒”形成寒化证，临床多见心烦、神疲乏力、便溏或自利、手足厥冷等症状。

阴阳为纲，虚热瘀毒为目

系统性红斑狼疮的病性为本虚标实，肾虚为本，热、瘀、毒为标，病变涉及多脏腑，为表里、虚实、寒热间夹的复杂疑难病。临床诊断该辨病以阴阳两纲，在表在上清浅者为阳，在里在下深重者为阴；面赤斑斑为阳，面目青为阴；热甚者为阳，热轻者为阴……阴阳的概念是相对的，在认识疾病时当不离阴阳。

虚：肾虚是系统性红斑狼疮发病的本质。“正气存内，邪不可干”。肾虚贯穿系统性红斑狼疮病情的始终。肾为先天之本，大多易感人群皆先天禀赋不足。脾为后天之本，先天、后天之本相互资助、相互促进。先天之本不足则无以资助、促进后天之本，或肾水寒极则伤脾阳，再加上饮食劳倦，致使脾胃气虚而发热。李东垣在《内外伤辨惑论》中提到：“是热也非表伤寒邪，皮毛间热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛。浑身燥热”。脾胃气虚，清阳无力上行，脾虚湿聚，下陷肝肾，郁而化火而成阴火。故“甘温除大热”之法被后世推崇：实元气以健运脾气，气机畅达，身热诸症皆除，补中益气汤为其代表方。在治疗系统性红斑狼疮时，不论病情急缓，发热与否，皆用大量的生黄芪以达到补益脾肾之功，至少用30克，甚至用100～200克。《神农本草经》将黄芪归为“上品”，“味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降……专补气，入肺脾三焦经，尤可补血。主治痈疽，久败疮，以补益之力能生肌肉。”有些系统性红斑狼疮患者出现四肢末端缺氧而紫绀、溃烂后创口迟迟不愈合，用生黄芪效佳。《本草纲目》曰：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家之圣药，五也。”生黄芪亦可解毒。黄芪非大热大燥之品，以君子之德补益元气，温润如玉，元气虚时万不可用霸主之道，以附桂等大热大燥之品补益元气，造成壮火食气的局面。现代药理研究黄芪有平衡人体免疫力，改善血液循环的作用。主要用一味黄芪疗系统性红斑狼疮之虚。

热：90%的患者在系统性红斑狼疮急性期出现发热。此发热可以用“阴火理论”和“少阴病脉沉反发热”来解释。由此，气虚、阳虚引起的发热当甘温除热，阴虚引起的发热当养阴清热，代表方为补中益气汤和知柏地黄丸。常用麦冬、石斛、知母、黄柏或青蒿、鳖甲养阴清热。麦冬、石斛清养胃阴，知柏滋养肾阴，青蒿清虚热，鳖甲潜降浮阳，二者合用有青蒿鳖甲汤之意。火性炎上，常引起口眼干涩、口腔溃疡，而阴火或浮阳作为虚火，缠绵难清而致反复口腔溃疡，此时用石斛12～15克、麦冬12～15克，甘寒养阴疗口眼干涩；用知母15克、黄柏20克滋养肾阴治疗反复口腔溃疡，病重者再加青蒿15克、鳖甲15克以增强疗效。用生石膏，少则30克,多至100克。生石膏甘辛寒，寒凉辛散，甘者，缓补脾气，止渴去火，入肺胃二经，适宜清阴火。

瘀：瘀为系统性红斑狼疮病程中的病理产物，一般因虚、热所致，元气虚而有阴火，阴火灼津血而致痰瘀。《说文解字》曰：“瘀，积血也”。就中医学而言，瘀为离经之血，血结不行谓之瘀，血行不畅亦谓之瘀。瘀血理论在王清任的认识中达到了一个成熟状态，他认为久病入络则瘀，久病则虚，虚和瘀互为因果，恶性循环。在系统性红斑狼疮的后期，临床症状往往出现多脏器、多组织纤维化、肝脾肿大等，因血行不畅，郁积于器官之内而成有形病变。面赤斑斑或面目青等有色病变亦因瘀所致。针对病理产物瘀当治血、养血、凉血、活血。用桃仁20克、红花12克、生蒲黄12克、五灵脂12克、制乳香、制没药各3克、鸡血藤30克、白芥子12克等。桃红活下焦蓄血，桃仁味甘苦性平，行血、润燥活血，主治瘀血血闭，癥瘕邪气；红花辛而甘温苦，活血通经，主治经闭、癥瘕。桃仁缓和，无攻伐之弊；红花润血，因治血而治风。生蒲黄、五灵脂组合成名方失笑散，蒲黄甘平，生用破血，五灵脂甘温，生用行血，二者合用通利血脉，活血散瘀，主要治疗肝经瘀血。制乳香、制没药皆为树脂，乳香辛苦温，没药辛苦平，辛开苦降以调畅气机，通气活血。张锡纯提出，二者并用宣通脏腑、流通经络，治心胃胁腹肢体关节诸疼痛，虽开通却不耗伤气血。鸡血藤苦甘温，入肝肾经，补血、活血、通络，治疗月经不调，风湿痹痛等。长期服用雷公藤可引起部分女性患者月经紊乱甚至停经，用鸡血藤行血调经，二者配伍可起到减毒增效的作用。白芥子辛温，归肺胃经，化痰利气、散结消肿，专开结痰，化皮里膜外之痰。百病皆由痰作祟，尤其像系统性红斑狼疮这种复杂疑难性疾病，更要注重化痰，且此痰顽固比较难化。

毒：尤在泾曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”故寒热之邪蕴蓄皆可化毒。系统性红斑狼疮多为热病，即使中寒邪，也多郁而化热，热邪蕴蓄化毒。在系统性红斑狼疮后期，有些患者可有血管炎的症状：四肢末端血液循环差、冰冷麻木、紫绀甚至溃烂，日久不愈。上述症状皆可看为毒作祟，当须清热化毒。善用雷公藤，一般15克，甚至用40克。雷公藤味苦、辛，性凉，大毒，归肝肾经。功效为清热解毒、祛风除湿、活血通络、消肿止痛。临床上治疗免疫性疾病、抗炎、抗肿瘤。现代药理研究发现雷公藤既影响体液免疫又作用于细胞免疫，可调整机体的免疫功能；有激素样抗炎作用，又无依赖性，药效较激素缓慢，但效佳。因雷公藤有大毒，可能造成肝肾毒性、生殖功能的影响。其毒性在皮，而临床上用的雷公藤为去皮之品，在一定程度上可以减毒。有人单用雷公藤多苷片，单体药造成的中毒反应更明显。雷公藤饮片相对单体，毒性亦大大减少。多年经验发现，长期服用雷公藤饮片多引起育龄妇女月经紊乱，鸡血藤配伍雷公藤增效减毒，防治月经紊乱。系统性红斑狼疮往往造成女性患者月经愆期，经量少，这时候用雷公藤调节免疫功能，反而使月经恢复正常。

医案

蔡某，女，24岁。2016年7月22日初诊。

主诉：面部蝶形红斑3个月。3个月前发现面部蝶形红斑，伴面、肢体水肿，关节疼痛，无发热。月经推迟10余天。舌胖红，脉沉。西医诊断为系统性红斑狼疮。口服硫酸羟氯喹片400毫克/日，一日2次。中医诊断为阴阳毒，病性本虚标实，病机为肾虚为本，热、瘀、毒为标，治宜补虚活血，清热解毒。

处方：生黄芪80克，当归12克，生地80克，生石膏60克，忍冬藤60克，雷公藤15克，桑寄生30克，鸡血藤30克，蚕砂15克，楮实子15克，旱莲草30克，生甘草6克，14剂。

二诊（2016年8月5日）：服药半月后面肿消退，红斑变淡，头发脱落，舌胖淡红苔薄白，便稀，脉沉好转。口服硫酸羟氯喹片变为200毫克/日，一日3次。处方：上方加菟丝子50克，制附子8克，14剂。

按：本例为较典型的系统性红斑狼疮。面部蝶形红斑，面、肢体水肿，关节痛，自身免疫抗体多项阳性，虽无发热、贫血。主要宗补虚活血，清热解毒之大法予以治疗。重用生黄芪以大补元气而去阴火，桑寄生、楮实子、旱莲草平补肾气；当归、生地、鸡血藤、雷公藤凉血、活血、养血；生地、生石膏、忍冬藤等清气分、血分之热；雷公藤以毒攻毒，临床上一般用15克以起到举足轻重的作用。生甘草和中。二诊，因患者便稀而续补肾阳，故加菟丝子、制附子。

西医在临床上治疗系统性红斑狼疮的主要手段是应用糖皮质激素和免疫抑制剂，但副作用明显。系统性红斑狼疮急性期可用糖皮质激素冲击疗法以控制病情，病情稳定后则减至维持量，并加入补虚、清热、活血、解毒的中药治疗。糖皮质激素在缓解期可一直服用维持量，联合补钙，口服中药须持续，即使无临床症状，各项免疫抗体弱阳性甚至正常也要间歇口服汤药。预防往往比治疗更重要，要避免疾病再次发作。系统性红斑狼疮的中药治疗可改善患者的生活质量，延长患者寿命。治疗系统性红斑狼疮时,重用生黄芪，善用毒药雷公藤，喜用藤药，辨病准，立法稳，用药狠，胆大心细、智圆行方，体现了大医风范。