五苓散证的病位在三焦

五苓散是张仲景化气利水名方，关于其病机特点，原书没有记载，后世医家称之为“水蓄膀胱”，如清·吴谦《医宗金鉴》云：“小便不利者，是水蓄膀胱，宜五苓散。”清代徐大椿《伤寒类方》云：“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。”然而观仲景全书，五苓散证共出现10条，在上可见“吐涎沫而癫眩”，在中可见“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”“心下痞满”，在下可见“小便不利”，三焦病变均可见到，仅用“水蓄膀胱”来概括五苓散证的病机特点，有待商榷。

教材所言五苓散证“水蓄膀胱”的形成是由于太阳表邪不解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不利，但在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》云：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。”明显此处五苓散为治疗杂病而设，并不涉及外邪循经入腑病理过程，仲景也只是指出了其病机特点为“此水也”，并无具体病位。事实上，我们临床应用五苓散，有表证的时候会用到，无表证的时候也会用到，其关键在于有无“水”，水邪变动不居，上中下三焦均会涉及，因此，五苓散证的病位在三焦可能更为合适。刘渡舟教授在《伤寒论讲稿》中指出：“五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气，因此，不要被膀胱所局限。”国医大师王琦教授在《伤寒论讲解》一书中也明确指出，五苓散证的病机特点实为三焦气化不利，水停失布。明白这个道理，我们在临床上应用五苓散就不会只盯着“小便不利”，而是放眼于三焦，扩大了诊疗思路。如笔者曾治一例急性胃肠炎患者，经外院治疗，已无发热腹泻，但恶心、呕吐尤甚，心下痞满，不能进食，口干不欲饮，甚者头晕目眩，小便量少，转念一想，《伤寒论》156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便利者，五苓散主之。”《金匮要略》“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”辨证水停三焦，胃失和降，予五苓散合小半夏茯苓汤原方，浓煎小量频服，第二天查房，恶心、呕吐，心下痞满大减，收效甚捷。

《内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”可见膀胱如果失于肾之温化，可出现水湿内停，小便不利、少腹满等症，可用五苓散来温阳化气利水，但如果基于此就认为五苓散证的病位在膀胱，病机为“水蓄膀胱”，有以偏概全之嫌，也会局限五苓散的临床使用。