失眠、盗汗验案

病案：余某，女，82岁。3年前因老伴患胃癌术后转移，出现性情抑郁，情绪低落，失眠，盗汗，曾辗转多家医院医治，服用中西药均无明显效果，故前来就诊。患者忧郁焦虑，精神疲惫，面容憔悴，形体消瘦，夜寐不安，失眠多梦，每夜睡眠不超过2小时，有时彻夜不寐，常易惊醒，时发心悸，睡则汗出，汗多时浸湿衣被，伴纳呆，乏力，口微干，腰膝酸软，大便日行2～3次，质偏稀，小便清长。舌苔薄白，脉弦细。

辨证：肝气郁结，心脾两虚。

治法：疏肝解郁，补益心脾。

处方：黄芪30克，柴胡10克，炒白芍10克，炒枳壳10克，百合20克，酸枣仁30克，桂枝10克，干姜10克，大枣4枚，浮小麦30克，姜黄10克，煅龙骨30克（先煎），煅牡蛎30克（先煎），仙茅10克，补骨脂10克，炙甘草6克，7剂。

煎服法：每日1剂，每剂水煎2次，每煎取汁150毫升，药汁混合，分早晚2次温服。

二诊：失眠缓解，每晚可睡3小时，盗汗亦有所减轻，情绪转好，精神较前振作，愿意与他人交流，但睡时仍有汗出，口微干，大便调，日行1次，舌苔薄白，脉弦细。治以疏肝健脾，补养心神。

处方：黄芪30克，柴胡10克，炒白芍10克，炒枳壳10克，酸枣仁30克，凤凰衣10克，茯神20克，桂枝10克，干姜10克，大枣4枚，姜黄10克，煅龙骨15克（先煎），煅牡蛎30克（先煎），山萸肉10克，百合20克，炙甘草6克。7剂，煎服同前法。

三诊：失眠症状改善，能睡4个小时，醒后仍有微微汗出，口干欲饮，但饮水不多，伴心悸心烦，二便调，舌苔薄白，舌质偏红，脉弦细。此乃肝气郁结，肝火偏盛，治宜益气养阴，调和肝脾。

处方：黄芪30克，柴胡10克，炒白芍10克，炒枳壳10克，麦冬30克，百合30克，山萸肉15克，酸枣仁30克，浮小麦30克，姜黄10克，煅龙骨15克（先煎），煅牡蛎20克（先煎），茯神20克。14剂，煎服同前法。

四诊：患者服药后盗汗症状完全消失，夜间能安静入睡4～5小时，无明显心悸，偶感口干，自诉不愿再服中药汤剂，故而停用。改每日用西洋参、麦冬泡水服。此后电话随访半年余，盗汗未再复发，能保持安静睡眠5小时左右。

按：该患者年事已高，多年顽固性失眠、盗汗，在省多家医院服用西药及中成药均效果不佳，故前来就诊，治疗月余，终获痊愈。《素问·举痛论》中指出：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”该患者因家庭变故，致肝气郁结，不得疏泄，焦虑太过，损伤心脾，心失所养，心神不宁，故而心悸、夜寐汗出、失眠多梦。诸家言盗汗多属阴虚，此患者初诊时阴虚症状不显，而表现为乏力、腰酸、便稀，辩证非阴虚所致，乃属肝郁气结，心脾两虚，阳气亏损，卫外不固。治以疏肝调理心脾，用四逆散、桂枝加黄芪汤合甘麦大枣汤加减。方中柴胡合枳壳理气解郁，一升一降，舒调气机。柴胡合养血柔肝之白芍，可补养肝血，畅达肝气。桂枝温经解肌，合白芍调和营卫。干姜、炙甘草，大枣辛温和中，加益气固表之黄芪组成黄芪桂枝汤以固表止汗。加浮小麦，拟甘麦大枣汤之意，以养血安神，健脾和中。加煅龙骨、煅牡蛎，拟桂枝加龙骨牡蛎汤之意，以补阳固表止汗。酸枣仁甘酸质润，入心肝经，养血补肝，和百合以宁心安神，佐以仙茅、补骨脂补肾助阳暖脾。诸药和合，环环相扣，标本兼治，方证相应。

二诊时症状减轻，肝郁亦减缓，仍有口干，辩证为营阴不足，故而去仙茅、补骨脂之温热药，加入凤凰衣、山茱萸、茯神以养阴敛汗安神。

三诊时患者自诉口干欲饮、心烦，舌质红，考虑其忧郁太过，肝气郁结，致气阴两虚、肝火内盛，遂调整思路，在前方基础上加重养肝肾之阴药，去干姜、桂枝等温热药以减轻药物伤阴之弊。

四诊时，患者诸症消失，前后治疗月余，临证变化，其法效如桴鼓，药到病除。

汗证本为人体阴阳失调，致使腠理不固，汗液外泄失常，其中盗汗又称为“寝汗”，为寐而汗液窃出，醒则即收，收后不恶寒，反觉热者为盗汗。

临床大多认为盗汗病理性质为阴虚。然而，盗汗之名，最早记载于《金匮要略·血痹虚劳病脉并治》。张仲景述：“男子平人，脉象虚弱细微者，善盗汗也。”可见脉象虚弱、细微者不一定仅为阴虚解释。《景岳全书·汗证》亦有论述：“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不可谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”郁证起因多属情志所伤致使肝气郁结而为病。如《杂病源流犀烛·诸郁源流》所述：“诸郁，脏气病也，其本源于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”治疗上辨明脏腑阴阳虚实，视虚实侧重不同而灵活运用，汗证亦可酌情使用固涩、敛汗的药物，以增止汗之功。这则验案临床症状错综复杂，病情延绵难愈，而在诊疗过程中注重辨证，详审脏腑之差异，证候之虚实，对用药及药量的运用把控有着独到的见解，真正做到了对患者病情的发展变化和预后转归了然于心，故而能屡屡收到奇效。