裴永清治湿热病的辨治思路

裴永清是北京中医药大学教授，京城名医。虽为伤寒大家，但治疗湿热病证的“先定其性，再明其位，分消走泄”辨治思路，受益颇多，今总结如下。

定湿热之性

《湿热论》提出“湿热病，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮”乃湿热证提纲。始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，非寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则津不升则口渴，湿则饮内留而不引饮。湿为阴邪，重着黏滞，若湿邪停留肌肤、筋骨、关节则头重、身困、关节肿痛、重着，湿阻气机则胸闷脘痞，大便不爽，小便不利。湿为阴邪易伤阳气，易困脾阳，阻碍运化而见食少纳呆，呕恶便溏。湿性趋下，易袭阴位，临床可见尿浊阴痒湿疹，带下量多、质稠等症。湿性黏腻，与热合邪则如油入面，病势缠绵，迁延难愈。裴永清教授常言：临证时要从舌、脉、症抓机而定湿热之性，不明其性，何以立法。今人多嗜食肥甘辛辣之品，致痰湿内生，日久蕴生郁热，湿与热合，阻遏气机，外证常表现为畏寒、四肢发凉、面色暗滞无华等似寒湿、阳虚之象，实则是阳被湿遏，气机不畅，阳不外达，内有郁热之故。不能妄投以温热之剂而犯虚虚实实、热热寒寒之戒。临证时常要察舌脉，往往舍证取舌、取脉，而舌象更为重要，以求辨证之本，识湿热证，辨湿热之性。

明湿热之位

湿热之邪亦有在表在里之别，在表可分在头面、四肢、胸腹之不同，在里又有上、中、下三焦之侧重，且在里多与脏腑密切相关。故裴永清教授常言：先定其性，必明其位，位异则药异矣。如临证时在头面部湿热病多以普济消毒饮加减，皮肤四肢湿热证则以薏苡竹叶散加味。在里之湿热根据部位不同，结合脏腑辨证，上焦痰(湿)热壅肺常以自拟肺热咳喘方加减，中焦脾胃湿热证以清胃理脾汤为主，胆郁痰(湿)热互扰者常以温胆汤为底方，痰(湿)火扰神者以礞石滚痰丸加味，肝胆湿热多以龙胆泻肝汤加减，下焦湿热常用四妙散、白头翁汤、八正散、加味苍柏散。三焦湿热弥漫者，以湿热之多少，孰轻孰重，时以三仁汤、藿朴夏苓汤、甘露消毒丹随证治之。裴永清教授言，内伤外感，湿热多寡，孰实孰虚，临证抓机，异病同治，又在医者临证时权衡矣。

分消走泄，顾护脾胃，兼以祛瘀

分消走泄是治疗湿热病的大法。叶天士在《外感温热病篇》云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦……此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”裴永清教授常以三仁汤加减治疗湿热引起的发热证而见奇效。这类发热的病人有四个特点：一是虽发热数日不退，然口不渴；二是病人潮热汗出而热不退；三是体温每于午后有增高之势；四是舌苔腻、脉濡细。且裴永清教授常言：“凡湿热之病，当以治湿为主，湿去则热亦除”，即叶天士所云“湿去则热势孤矣”。且强调上焦之湿宜芳香化湿，中焦之湿宜苦温燥湿，下焦之湿宜淡渗利湿，即分消走泄的具体应用。

裴永清教授同时还强调在临床治疗湿热病时要注意几点：1.要固护脾胃，要以脾胃为中心，畅达气机，因此临证时常加以焦三仙、枳壳等。2.根据湿与热孰轻孰重，结合临证，或以祛湿为重，或祛湿与清热并举，或清热兼以利湿，但慎防过用寒凉清热之品以冰伏湿邪，使病深难解。3.湿热为患易夹瘀，因而临证之时根据瘀之轻重常合活血化瘀之品，如莪术、丹参、赤芍、丹皮，或以抵挡汤加之。

病案

杜某，女，67岁。初诊日期2017年8月4日。主诉“全身发冷，胃至咽有冷气感9个月”，曾先后就诊多家医院，医生多以温阳散寒附子理中汤、四逆辈等治之无效。2017年7月曾在日本全面体检无异常再次回国求诊，就诊时自诉全身发冷，现盛夏着厚棉衣而至，自诉从胃到咽部有冷气出的感觉，且痰多，焦虑不安，时彻夜不眠，痛哭流涕难以自控，右膝关节疼痛，纳谷不馨，大便略溏，小便偏黄。舌质暗红、苔厚腻罩黄，舌底脉络瘀曲，脉弦滑而数，予以温胆汤合抵当汤加减。

处方：法半夏12克，茯神30克，陈皮10克，竹茹6克，枳实10克，郁金15克，香附10克，丹参15克，石菖蒲15克，远志6克，苍术12克，川芎6克，生栀子12克，豆豉10克，炒神曲15克，生水蛭10克，土鳖虫10克，桃仁10克，酒大黄6克，炒山楂10克。四服，日一服，分早晚两次口服，忌辛辣肥甘之品。

二诊：自述服上方后，后背凉已无，食欲改善，右膝痛减，舌质暗红，苔白腻，舌下瘀曲，脉弦滑数。

处方：柴胡10克，黄芩10克，法半夏12克，茯神30克，陈皮10克，苍术12克，厚朴12克，焦三仙各10克，生栀子10克，豆豉10克，生水蛭10克，土鳖虫10克，桃仁10克，酒大黄6克，夏枯草20克，珍珠母30克(后下)。四服，水煎服，日一服。

三诊：自觉发冷感缓解，但仍感觉肠胃中寒，便软，日二行，睡眠改善，舌质暗苔白腻，脉弦滑略数。

处方：法半夏12克，茯神30克，陈皮10克，竹茹6克，枳壳10克，郁金15克，香附10克，丹参15克，当归12克，川芎6克，生水蛭10克，土鳖虫10克，桃仁10克，酒大黄6克。三服，水煎服，日一服。

四诊：药后食欲增，全身已不觉冷，可以穿短袖衣就诊。查舌质暗，苔白微腻，脉沉弦滑。

处方：法半夏12克，茯神30克，陈皮10克，竹茹6克，枳壳10克，郁金15克，香附10克，丹参15克，当归12克，川芎6克，生水蛭10克，土鳖虫10克，桃仁10克，酒大黄6克，远志6克。七服，水煎服，日一服。

按：本案特点有三：患者全身畏寒，从胃中至咽部有冷气感；盛夏着厚棉衣不能减；痰多，胃纳不馨。患者表现为一派寒象，故前医多以温阳散寒、大辛大热之品治之。然详查其舌脉，舌质暗红苔厚腻罩黄，舌下脉络瘀曲较重，脉弦滑而数，且有心烦焦虑，夜不能眠，难以自控之征，追问其因，患者平素嗜食肥甘，易伤脾生痰湿，久则湿阻蕴热，湿(痰)热互结，阻遏气机。气机郁闭，血行瘀滞，终致湿、热、瘀互结。气机闭阻，阳气不通而致内湿热外假寒，定性为湿热夹瘀，病位在肝胆、脾胃及三焦。故立清热化湿(痰)、理气和胃、活血化瘀，以通阳气之法，以温胆汤合抵挡汤加减进退，共十八剂而愈。温胆汤方出自陈无择《三因极一病证方论·惊悸证治》“温胆汤，治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心悸胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。方中以二陈汤加竹茹、枳实以清化痰热，和胃而通阳明，合以栀子豉汤清三焦之郁热，佐以石菖蒲、远志以化湿和胃兼以宁神定志，焦三仙以顾护脾胃，合抵挡汤以祛瘀，使邪祛正安。今以上方合用治疗本案，实则扩大了温胆汤的适应证，同时也体现抵挡汤活血化瘀之功甚好，且无伤正之弊，可谓“有故无殒，亦无殒矣”。