湿热病辨治——上焦湿热证候

上焦湿热证候，是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系，导致卫外失司，肺失宣降，水液代谢失常的病变，它是湿热病的初起阶段。就湿与热两种邪气的比重而言，一般呈湿重于热，热蕴湿中。其初起邪气虽侵袭于表，但湿热往往又弥漫于里，影响肺、脾两脏，故上焦湿热证候初起多见表里同病，以恶寒，发热，身热不扬，头身重痛，舌苔白腻，脉濡为主要临床特征，同时还可兼见脘痞纳呆，小便不利等中、下焦症状。上焦湿热证候除肺系病变外，还可见湿热酿痰，蒙蔽心包之证，其以身热不扬，表情淡漠，神志呆痴，时昏时醒，舌苔白腻，脉濡滑为主要临床特征。

上焦湿热证候的治疗，应以辛温宣透，芳香化湿为法。选用辛温芳香药物，因势利导，轻扬透泄，化湿浊，宣肺气，以疏通肌表，使腠理通达，微有汗出而湿邪渐从汗解。湿祛则热不独存，亦随汗出而散。湿热酿痰，蒙蔽心包之证，治用化湿清热，芳香开窍之品，痰湿祛则热亦随之而解，仍属辛宣芳化法范畴。兹将临床常见的上焦湿热证候的辨治分述如下。

湿邪困表

临床表现：恶寒，发热，身热不扬，头晕重痛，口淡不渴，胸闷脘痞，或见纳呆呕恶，肠鸣泄泻，舌苔白腻，脉濡。

病机分析：湿为阴邪，重浊黏滞，困阻肌表，肺气不宣，卫外失司，故恶寒较重。正气抗邪，正邪相争，则发热。湿遏热伏，热不得宣扬，故身虽热而不扬，皮肤扪之无灼热之感，甚或初扪之反凉，久扪之热势渐增，是为“身热不扬”。湿邪上犯清窍，浊邪害清，故头晕重如裹如蒙；气血阻滞，则头痛。湿困肌表，故身重疼痛。其证恶寒重而头身疼痛，有类表寒证，但表寒证痛而不重，是其鉴别要点。湿不伤津，故口淡不渴，是与外感热邪之表热证初起伤津而口微渴者之不同。湿热弥漫于里，阻滞气机，则胸闷脘痞。脾胃升降失司，胃气上逆，则纳呆呕恶。湿浊下注大肠，则肠鸣泄泻。舌苔白腻，脉濡皆为湿盛之征。

治法：辛宣芳化，疏散表湿。

方药：藿香正气散。

藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）：大腹皮、白芷、紫苏、茯苓（去皮）各30克，半夏曲、白术、陈皮（去白）、厚朴（去粗皮，姜汁炙）、苦桔梗各60克，藿香（去土）90克，甘草（炙）75克，上为细末，每服6克，加生姜3片、大枣1枚，水煎服。如欲汗出，衣被盖，再煎并服。

原方为散剂，煮散服用，取“散者，散也”之意，以疏散表湿。现代多作汤剂、丸剂及藿香正气水或胶囊。

方解：藿香辛温芳香，既有辛宣芳化，疏散表湿之功，又能化湿和中，在方中用量最大，为君药。白芷、紫苏亦皆辛温芳香之品，助藿香以宣肺化浊，疏散表湿，二者共为臣药。其他药为佐、使。半夏曲、陈皮辛温，大腹皮、厚朴苦温，四药相配，辛开苦降，燥湿行气，宣畅气机，使气行则湿邪易去。半夏曲又有醒胃消导之功。白术苦温燥湿。茯苓淡渗利湿。以白术、茯苓配炙甘草、生姜、大枣，健脾益气和胃，以促水湿之运化。苦桔梗为使药以载药上行，祛上焦之湿邪，又开通肺气以通调水道，使湿邪从小便而驱。诸药配伍，治上焦而兼顾中、下焦，祛除表里弥漫之湿。用于临床，表湿可解，表里同病亦可除。

寒湿束表，暑湿内蕴

临床表现：恶寒，发热，无汗，头身疼痛困重，胸闷脘痞，心烦，口渴，小便短赤，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

病机分析：本证多由夏日贪凉所致。夏日炎热潮湿，人每喜于阴凉处憩息，或室内以空调纳凉。因此，易于外感寒湿，致寒湿束表，腠理闭塞而使暑湿内蕴不得外达。寒湿束表，卫气失宣，故恶寒重而无汗。正邪相争，则见发热。寒湿困束，气血受阻，则头身疼痛而困重。暑湿内阻气机，故胸闷脘痞。暑邪扰心，则心烦；伤津则口渴而小便短赤。其病初起，热势未扬，则舌苔白腻，继则暑热上蒸而舌苔黄腻，脉濡数。

治法：辛宣芳化，解表清暑。

方药：新加香薷饮。

新加香薷饮（《温病条辨》）：香薷6克，银花9克，鲜扁豆花9克，厚朴6克，连翘6克。

方解：香薷辛温芳香，发汗解表，散寒除湿，为方中君药。银花、鲜扁豆花清凉芳香，为方中臣药。佐以连翘轻清宣透，清透内蕴之暑湿。厚朴理气燥湿，亦为佐药。诸药相配，外解寒湿而内祛暑湿，是表里双解之剂。若暑热炽盛，舌质红苔黄腻者，可于方中加黄连3～6克，以增清暑燥湿之力。本证与藿香正气散证均有恶寒，发热，头身重痛之见症。然藿香正气散证是湿邪困表而弥漫于里，故方中多为温燥祛湿之品。本证乃寒湿束表而暑湿内蕴，故既需辛宣芳化以散寒除湿，又当清凉芳香以清化暑湿。二者病机不同，治亦有异。

湿邪郁阻，表里同病

临床表现：恶寒发热，身热不扬，午后热甚，面色淡黄，头身重痛，四肢发凉，倦怠乏力，表情淡漠，胸闷脘痞，纳呆不饥，甚或呕恶，大便溏滞不爽， 口干不欲饮，小便黄而不利，舌苔白腻，脉濡。

病机分析：本证乃湿热病初起，湿热邪气侵袭上焦并弥漫于中、下焦，郁阻表里之候。恶寒，发热，头身重痛，乃湿热袭表之兆。因其湿热裹结，热蕴湿中，故恶寒重而身热不扬，皮肤扪之无灼热之感，面不红而反淡黄。午后阳明经气主令，阳明乃多气多血之经，当其主令之时则正气充盛，抗邪有力，正邪相争，故午后热甚。湿阻气机，阳气不达于四末及周身，则四肢发凉，倦怠乏力。湿浊蒙蔽，心神被抑，故表情淡漠。湿阻气机，脾胃升降失司，则胸闷脘痞，纳呆不饥，甚或呕恶便溏。湿邪黏滞于大肠，腑气不畅，故便虽溏而不爽。湿阻气机，气化不利，津不上承，故口干而不欲饮。湿热内蕴，膀胱气化失司，故小便黄而不利。舌苔白腻，脉濡皆为湿盛之征。

治法：宣化湿热。

方药：藿朴夏苓汤或三仁汤。

藿朴夏苓汤（《医原》）：藿香6克，半夏4.5克，赤苓9克，杏仁9克，生薏仁12克，蔻仁1.8克，猪苓4.5克，泽泻4.5克，淡豆豉9克，厚朴3克。

三仁汤（《温病条辨》）：杏仁15克，飞滑石18克，白通草6克，白蔻仁6克，竹叶6克，厚朴6克，生薏仁18克，半夏15克，

方解：藿朴夏苓汤中藿香辛温芳香，辛宣芳化，解表化湿，为君药。豆豉、半夏、厚朴、赤苓为臣药。其他药为佐、使。豆豉解表宣郁，助藿香以宣化表湿。杏仁入上焦，开肺气以通调水道。半夏和胃降逆止呕。白蔻仁醒胃消滞。厚朴行气燥湿。半夏、蔻仁、厚朴相配，辛开苦降，开郁燥湿，宣通气机。生薏仁配赤茯苓，健脾利湿。猪苓配泽泻，清利湿热。方中诸药配伍，辛宣芳化，辛开苦降与淡渗利湿共用，并健脾醒胃，行气宣肺，共奏宣气化湿之功，使表里上下弥漫之邪，内外齐解，上下分消，湿去则热不独存。

三仁汤中杏仁入上焦，开肺气以通调水道，用量多达15克，为方中君药。白蔻仁辛温芳香，开郁燥湿，醒胃消滞，以畅中焦。生薏仁甘淡微寒，健脾利湿，以渗利下焦，并从湿中泄热，与白蔻仁共为臣药。三仁配伍，以杏仁开上焦，白蔻仁畅中焦，生薏仁导下焦，通治三焦弥漫之湿。其他药为佐、使。半夏、厚朴配白蔻仁，辛开苦降，开郁燥湿行气。滑石、通草、竹叶配生薏仁，淡渗利湿清热。竹叶又兼轻清宣透，达热出表。诸药配伍，开上、畅中、渗下，共奏宣气化湿，通利三焦之功。即如吴鞠通所云：“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”

藿朴夏苓汤与三仁汤二方，组方原则相近，都用开上、畅中、渗下之品，均具宣化湿热之功。所不同者，藿朴夏苓汤中以藿香配豆豉，其解表之功较胜；三仁汤中用寒性之滑石、竹叶，其清热之力稍强。二者各有所长，临床可斟酌选用，或合方而用之。

暑秽卒中

临床表现：身热，汗出，头晕胀痛，胸闷脘痞，烦躁，呕恶，甚则昏闷无知，舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数。

病机分析：本证乃夏、秋之季感受暑湿秽浊之气，自口、鼻内侵肺、胃，猝然而发的一种急性病，即中暑而夹湿浊的病变。夏、秋之季，湿热熏蒸，人在露天劳作过久，或起居不慎，则易感受湿热秽浊之气而猝然发病。湿热熏蒸，正邪相争，故身热，汗出。湿热上蒙清窍，气血逆乱，则头晕胀痛。湿阻气机，故胸闷脘痞。胃气上逆，则泛恶呕吐。热扰心神，则烦躁；湿热蒙蔽心包，心神内闭，则神昏而不知人事。若秽湿偏盛，则舌苔白腻而脉濡；若暑热偏盛，则舌苔黄腻而脉濡数。

治法：辛宣芳化，解暑祛湿。

方药：芳香化浊汤。

芳香化浊汤（《时病论》）：藿香叶3克，佩兰叶3克，陈广皮4.5克，制半夏4.5克，大腹皮(酒洗)3克，厚朴(姜汁炒) 2.4克，鲜荷叶(为引)9克。

方解：藿香与佩兰相配，辛宣芳化，轻宣透泄，使上焦湿热之邪外达，且又和中解暑，二者共为君药。半夏、厚朴为臣药，佐以陈皮、大腹皮，辛开苦降，燥湿化浊，宣通气机。半夏又有降逆止呕之功。鲜荷叶清热解暑，芳香化浊，辟秽而升清气，为使药。诸药配伍，共奏辛香辟秽化浊之功。然雷少逸原书中此方药物剂量偏小，临床应用时可斟酌加倍。另外，其剂偏温，若暑热盛而舌苔黄，脉数者，可于方中加薄荷6克，黄芩9克，鲜芦根30克。若神昏者，可以此方煎汤送服苏合香丸1丸，以开窍醒神。

湿热酿痰，蒙蔽心包

临床表现：身热不扬，午后热甚，神志呆痴，时昏时醒，昏则谵语，醒则神呆，呼之能应，昼轻夜重，舌苔白腻或黄腻，脉濡滑或濡滑数。

病机分析：本证乃湿热病发展过程中，湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽心包之候。因其热蕴湿中，湿遏热伏，故身虽热而不扬。午后阳明经气旺，正邪交争，故热势转高。湿热郁蒸，湿为热所煎炼，聚而成痰，痰湿蒙蔽心包，心神内闭，则神志呆痴。昼则阳气盛，抑制湿邪，故病情转轻，其神昏程度亦轻，见醒而神呆，呼之能应。夜间阴气盛而阳气衰，不能抑制湿邪，故病情转重，而见昏睡谵语。若痰湿重而热蕴湿中，则舌苔白腻而脉濡滑；若痰湿与热邪并重，则舌苔黄腻而脉濡滑数。

治法：化湿清热，芳香开窍。

方药：菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。

菖蒲郁金汤（《温病全书》）：鲜石菖蒲3克，广郁金4.5克，炒山栀6克，连翘9克，菊花4.5克，滑石（包）12克，竹叶9克，丹皮6克，牛蒡子9克，竹沥（冲）3匙，姜汁（冲）6滴，玉枢丹末（冲服）1.5克。

方解：菖蒲郁金汤中石菖蒲辛温芳香，化湿痰，开心窍。郁金辛寒，行气开郁。二药配伍，相辅相成，共奏行气化痰，芳香开窍之功，为方中君药。连翘、滑石、竹沥为臣药。其他药为佐、使。以连翘配菊花、牛蒡子、竹叶，轻清宣透，宣泄湿热邪气。以滑石配炒山栀、竹叶，导湿热从小便而出。竹沥苦寒，清化热痰而开其窍，加姜汁可制竹沥之寒凉，保护胃气。丹皮行血脉，泄血中伏热。玉枢丹为成药，研末冲于汤剂中服用，有辟秽化浊之功。诸药配伍，芳化痰湿，清利湿热，共成化湿清热，芳香开窍之剂。但其开窍之力毕竟不足，故当配入苏合香丸或至宝丹同服。

治疗湿热酿痰，蒙蔽心包之证，欲开窍醒神，关键在于辨清痰湿与热邪之轻重而斟酌选用“温开”与“凉开”之剂。若痰湿偏盛者，切忌过用寒凉之品，以防冰伏之弊，宜用苏合香丸。其方中用大队辛温芳香之品，有温化痰湿，宣展气机，开窍醒神之功，是“温开”之代表。若痰湿与热邪并重者，则又忌过用辛温燥烈药物，防其助热之虞，宜用至宝丹。其方性凉而芳香，有清热解毒，开窍醒神之效，是“凉开”之良方。

本证与温热病中的痰热蒙蔽心包之证，病变部位均在心包，但二者病因、病机、临床表现均不相同，治法亦异。

在湿热酿痰，蒙蔽心包证的发展过程中，若因素体阳盛，或大量使用温燥药物，可使热渐盛而痰渐黏，最终化燥成温，转化成痰热蒙蔽心包之证。其证情一旦发生转化，则应按温热病辨治。