温胆汤合四味羌活汤 治疗腹泻合并脂肪瘤

患者张某，男，31岁。2017年12月9日初诊：大便不成形多年，右上臂有多个皮下局限性肿块，因肿块大而压迫神经引起右上臂疼痛，曾先后于北医三院及北京肿瘤医院诊断为脂肪瘤，苦于无药可用。舌淡红苔白脉缓。辨证为脾虚痰湿阻滞证，给予温胆汤加减，具体处方如下：白术12克， 羌活6克，鸡内金12克， 陈皮9克，姜半夏9克，茯苓15克，枳实9克，竹茹9克，狗脊9克，炙甘草3克。7服。颗粒剂，水冲服，日1剂。

2017年12月23日二诊：患者自诉大便较前好转，肌肉酸痛减轻，后背仍发麻，纳食好转，小便调，眠好转，自觉上臂脂肪瘤有所减小，触诊脂肪瘤较前确实减小，舌脉同前，故去白术易苍术，给予温胆汤合四味羌活汤,具体处方如下：羌活6克，防风3克，苍术12克，鸡内金12克，陈皮9克，姜半夏9克，茯苓15克，枳实9克，竹茹9克，狗脊9克，炙甘草3克。7服。颗粒剂，水冲服，日1剂。

2018年1月9日三诊：患者自诉大便成形，肌肉酸痛及后背发麻消失，多发脂肪瘤较前明显减小，甚者局部消失，饮食正常，睡眠安。因患者出国学习，上方去四味羌活汤，加入牵正散，继续服用7服。

脂肪瘤是发生于皮下组织的良性肿瘤，呈单发或多发，可发生于身体各个部位。虽知该病，临证却未曾中药治脂肪瘤经验。在调理脾胃时，脂肪瘤却逐渐消退，实属意外。《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“温胆汤方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。”《血证论》对此亦有论述：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁。”该方调理脾胃气机以调畅全身气机而设，不能仅仅理解为化痰饮之用。初次就诊时，患者纳差，大便不成形提示脾虚湿盛；肌肉酸痛提示痰湿阻于肌肤；睡眠不佳考虑痰扰心神，故给予温胆汤调畅气机，祛痰化湿安神，白术健脾化湿，鸡内金消食强健脾胃，加用祛风湿之羌活；二诊患者自觉诸症好转，且脂肪瘤有所减小，故合入四味羌活汤。有医家提出：“四味羌活汤，即九味羌活汤减味方……用于风寒湿邪闭阻经络肌表之证，具有祛风除湿，散寒开闭之功”，提出四味羌活汤的病位在肌表，患者首诊肌肉酸痛，提示风寒湿邪阻滞肌表，而脂肪瘤病位亦为肌表，故二诊合入四味羌活汤祛风除湿，散寒开闭。患者三诊诸症皆消，考虑患者脂肪瘤时间较长，故合入牵正散祛风化痰，活血通络收工。