失眠治验2则

案例一 归脾汤治疗失眠

杨某某，女，28岁。初诊。患者失眠1周余。患者述近1周以来，无明显诱因出现夜间难以入睡，24小时睡眠时间不足5小时，见面色苍白、倦怠乏力、舌淡、苔薄白、脉沉细。

诊断 失眠（心脾气血两虚证）。

治法 补益心脾、养血安神。

方药 归脾汤加减：黄芪12克，当归12克，党参12克，生白术9克，茯苓12克，炙甘草12克，酸枣仁15克，木香6克，炒栀子12克，淡豆豉9克，郁金12克，百合12克，知母12克。7剂，免煎颗粒剂。

复诊 患者诉睡眠明显改善，24小时睡眠可达6小时，服药期间月经来潮。舌淡、苔薄白、脉沉细。

方药 前方加合欢花9克。7剂，免煎颗粒。

按 中医内科学有不寐一证，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病。失眠兼面白、乏力，属于心脾两虚。病因体质较弱又逢月经周期，导致失眠有关，脉沉主里证，脉细提示阴虚血少。归脾汤始载于宋代严用和《济生方》，至明代薛立斋《校注妇人良方》又加上当归、远志两味药，此方偏于温热，用来治疗不寐必须明显有气血亏虚，兼制方药之温燥。处方中去归脾汤中的姜、枣、龙眼肉，因为药性偏温，与阴虚血少不相宜故去之。患者无痰蒙清窍所以也不用远志。失眠多为阴虚阳盛，阴阳失交，所以加治疗虚烦不眠，剧者反复颠倒，心下懊憹的栀子豉汤，淡豆豉辛香走散，既可醒脾，又不使药过于静，又加百合知母汤，百合知母汤可以去心肺之火、养心肺之阴，郁金性寒凉，可以凉血清心、行气解郁。所加3种药从不同的角度清虚火、安心神，所以治疗有效。而且在服药期间月经来潮，气滞血瘀导致各种症状均可解除，再诊时加一味合欢花，合欢花性味甘平，有安神解郁之效，女子柔弱，多以花疏肝解郁，以其不伤血之故，合欢皮也能解郁，但是尚有活血消肿的功效，患者瘀血不重，不必用合欢皮。

案例二 生铁落饮治疗失眠

王某某，女，45岁。初诊，诉失眠20余年，加重5年。因剧烈情绪刺激后失眠，口服氯硝西泮后效果欠佳，目前在青岛市精神卫生中心就诊，口服精神类药物，效差，每天仅能入睡2~3小时，心烦焦躁、面色红、多语、语速快、二便正常、舌尖红、苔薄黄、脉弦滑有力、月经正常。

诊断 不寐（心肝火旺）。

方药 生铁落饮加减。7剂，免煎颗粒。磁石12克，天冬12克，麦冬12克，茯苓12克，茯神15克，胆南星12克，橘红12克，远志12克，菖蒲12克，连翘15克，钩藤15克，玄参15克，浙贝母12克，酸枣仁15克，栀子15克，淡豆豉9克。嘱每日下午4点及晚上8点各服药1次。

复诊 服药后无明显疗效，上方加减继服6周，每日眠4小时，停服安眠药，心烦消失，改为酸枣仁汤和柏子养心丸化裁巩固。

按 生铁落饮出自《医学心悟》，因为药房生铁落不备，我常以磁石代替生铁落。生铁落的作用在于重镇，正如张景岳在《类经附翼·医易义》中说:“动极者镇之以静,阴亢者胜之以阳”，可以取同样重镇安神药物磁石，磁石主要含四氧化三铁，与生铁落成分相类似，有潜阳安神、聪耳明目、纳气平喘的功效。整个方剂清热养阴、化痰开窍，患者颇感满意。