风湿性心脏病心衰治验

心力衰竭与血瘀证有一定的关系。心力衰竭病程长，在病理发展过程中，可见心气不足，气虚血瘀，瘀血阻滞，血不利则为水的病理改变。

气虚血瘀水停、心肾阳虚是贯穿本例患者发病始终的基本病理环节，益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水是主要治法。

本案的患者，10年来因心脏病反复住院，因在服用多种西药治疗过程中出现严重不良反应，不得已停药，症状逐渐加重，生活质量严重下降而转来服用中药。经治疗，患者近4年未再因心脏病住院，病情稳定，生活质量提高，从而为中医治疗风湿性心脏病难治性心力衰竭提供了一种思路和方法，也是本案的价值所在。

病案介绍

陈某，女，77岁，于2009年9月3日初诊。主诉：反复发作性心慌10余年，加重伴气短、水肿3月。现病史：1967年因反复感冒、发烧、全身淋巴结肿大住院治疗，于北京某三甲医院行淋巴结活检，提示链球菌感染；心脏彩超示升主动脉扩张、主动脉瓣受损、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄。诊断为风湿热，风湿性心脏病，联合瓣膜病。当时日常生活和工作没什么影响，体力稍差，上4层楼中间需要停下歇一歇。上世纪80年代初期，时感头昏脑涨，血压升高在160/80mmHg左右，最高170~180mmHg/70mmHg，坚持服用降压药，血压基本控制在130/60~70mmHg。上世纪90年代出现椎-基底动脉供血不足，发作时眼前黑蒙、头晕、头痛，呕吐不止，必须去医院才能缓解。1992年以后，时感心悸不适，24小时心电图显示房早、室早等心律失常，因早搏次数少，未予药物治疗。2002年10月，心悸不适去医院就诊，心电图显示房颤，后自行恢复窦律。2004年4月，再次发作房颤2次，于北京某三甲医院急诊输液治疗后恢复窦律。出院后服用胺碘酮半年多，因PR间期逐渐延长，便停用。2007年7月27日第4次房颤再发，于北京某三甲医院治疗，未能纠正，转为持续性房颤。每年因肺炎、菌血症住院治疗2~3次。2007年7月至2009年9月，先后8次急诊住院，其中3次因菌血症住院。因服用硝酸酯类药物出现眼压升高，眼眶痛、视力模糊，疑似青光眼，因此停用；服用倍他洛克后发生肌肉疼痛性痉挛，腰背痛的满床打滚，不得不停药；服用福辛普利后发生咳嗽、咽炎、气管炎，影响睡眠，不得不住院。在不断更换药物的情况下，心律失常、椎-基底动脉供血不足反复发作，经常头晕、头痛、剧烈呕吐不止，住院治疗3次（2007年10月，2008年3月，2008年11月）。长期服用利尿药，造成血尿酸升高，诊断为痛风。一直服用地高辛、科素亚、地尔硫卓、阿司匹林等药物。近3月，时有心慌、动则气短，咳嗽无痰，纳差腹胀，下肢浮肿，二便调，超声心动图示EF50%，血尿酸700μmol/L，舌灰黑，脉结代。

西医诊断：慢性心力衰竭，心功能3级；风湿性心脏病，持续性房颤；高血压3级（极高危）；脑椎—基底动脉供血不足；痛风。中医诊断：心悸；水肿；喘证；眩晕；痹证。辨证：心气阳虚，血瘀水停。治法：益气温阳，活血利水。

方药：太子参15克，黄芪15克，白术12克，防风12克，茯苓15克，丹参15克，车前草15克，泽泻12克，赤芍12克，郁金12克，红花12克，炮附子10克（先煎），桂枝12克，槐花12克，7剂，水煎服，早晚服。

2009年12月24日：药后心慌、气短明显减轻，患者每2周就诊1次，每次根据症状做药物加减。以上方为基本方，继服3月，病情相对稳定。近1周因天气变冷后胸闷憋气，每晚吸氧2小时，上楼气短，轻微咳嗽，食后腹痛，纳差，口干，小便量不多，下肢浮肿。舌暗红，苔黄，脉沉细结代。从心气阳虚转入气阴两虚，血瘀水停，治疗转入益气养阴，活血利水治疗。方药：太子参15克，黄精15克，山萸肉12克，麦冬12克，五味子10克，车前草15克，茯苓15克，泽泻12克，丹参15克，百合15克，玉竹15克，红花12克，赤芍12克，生黄芪15克，28剂，水煎服，早晚服。

2010年7月1日：近几个月来，患者每2周就诊1次，上方基本用药未变，病情基本稳定。近日因阴雨天，胸闷憋气，偶心慌，手指关节、膝关节、踝关节疼痛，纳可，口干，眠可，大便每日3~4次，小便量可。每日活动2次，每次200米。舌暗红，苔黄腻，脉结代。气虚不显，暑湿当令，继以养阴活血利水，兼化暑湿。方药：藿香12克，佩兰12克，荷叶12克，薄荷3克（后下），百合12克，车前草15克，大腹皮12克，焦三仙15克，丹参15克，郁金12克，北沙参12克，玉竹15克，杏仁10克，土茯苓12克，14剂，水煎服，早晚服。

2010年12月9日：近5月多来，胸闷、心慌未明显发作，下肢肿胀减轻。1月前生化检查示空腹血糖6.2mmol/L，尿酸932μmol/L。近1周由于天气变冷，时有头晕，走路多时膝关节痛，下肢发凉，腹胀，小便量多。舌暗红，苔黄厚，脉结代细。证属心肾阳虚，血瘀水停，治从温通心肾，活血利水。方药：生黄芪12克，太子参15克，肉桂6克，炮附子10克（先煎），干姜6克，茯苓15克，丹参15克，赤芍12克，玉竹15克，五味子12克，焦三仙15克，车前草15克，大腹皮12克，14剂，水煎服，早晚服。

2011年1月20日：近1月，每2周就诊1次，胸闷、心慌未出现，下肢肿胀、头晕不明显。1周前出现咳嗽，咽部干痒，咳嗽无痰，气短乏力，口唇起泡。舌暗红，苔根部黄，脉结代无力。证属气阴两虚，血瘀水停证，从益气养阴，活血利水治疗。方药：生黄芪15克，北沙参12克，黄精15克，玉竹15克，五味子6克，大腹皮15克，丹参15克，泽泻12克，茯苓15克，酸枣仁15克，黄芩12克，黄连6克，白术12克，赤芍12克，14剂，水煎服，早晚服。

2011年6月9日：近5月，头晕和下肢肿胀明显改善，偶咳嗽伴心慌，地高辛每日半片，基本方未变。近1周，下肢及眼睑水肿，胸部憋闷，咳嗽少痰，多汗，舌暗红，苔薄黄，脉结代。证属气虚血瘀水停，兼有暑湿，治从益气活血利水，兼化暑湿。方药：北沙参12克，党参12克，白术12克，玉竹15克，冬瓜皮15克，大腹皮15克，车前草15克，猪苓12克，茯苓15克，枳壳10克，藿香12克，佩兰12克，菊花12克，14剂，水煎服，早晚服。

2011年12月16日：近6月，偶有胸闷憋气、心慌、气短、失眠，时有咳嗽伴少量黄痰，每2周就诊1次，基本方未变，去掉化暑湿的药物，加上酸枣仁、桔梗、杏仁等药。利尿剂服用改为1天速尿，1天螺内酯，停1天，3天1个循环。7月20日妇科B超示：左侧卵巢囊肿、宫颈囊肿；9月23日查尿酸为384μmol/L。11月3日凝血分析示FIB 4.1g/L，D-Di 547.3μg/L。11月10日加服蚓激酶，11月24日加服碳酸氢钠片。近2周因服用蚓激酶后腹泻，又出现心慌、气短，下肢浮肿，手关节凉痛，走路膝关节痛，纳可，夜尿频。舌暗红，有齿痕，苔薄黄，脉结代。证属心肾阳虚，血瘀水停，治从温通心肾，活血利水。方药：生黄芪15克，桂枝10克，党参12克，白术12克，茯苓15克，猪苓15克，炮附子10克（先煎），干姜6克，地榆15克，地龙12克，当归12克，姜黄12克，补骨脂10克，川牛膝12克，14剂，水煎服，早晚服。麝香保心丸45mg，心慌、气短出现时服用。

2012年3月15日：近3月，因痛风住院治疗1次，关节痛明显减轻。近1周，胸闷、心慌、乏力，夜间憋醒，不能平卧，每天需吸氧气，纳可，大便次数多，小便量可。舌暗红，苔薄黄，脉结代。证属气虚血瘀水停，治从益气活血利水治疗。方药：太子参12克，党参12克，丹参15克，郁金12克，玉竹15克，葶苈子12克，川牛膝12克，车前草15克，茯苓15克，猪苓12克，白术12克，五味子6克，桔梗12克，佛手12克，砂仁6克，14剂，水煎服，早晚服。

2014年8月17日：以活血化瘀为总的治法，根据临床症状不同，采用益气活血利水，益气养阴活血利水，温阳活血利水等治法，平均每2周就诊1次，2013年4月心脏彩超示射血分数57%。关节痛交替外用十味金黄膏和扶他林软膏。下肢肿胀不明显时停服利尿剂，肿胀严重时加服速尿、螺内酯。2014年8月 17日就诊时胸闷次数明显减少，可出门缓慢行走、散步，但劳累后胸闷，每次持续20分钟，吸氧气后缓解，偶头晕，血压控制在130/70mmHg，手指关节微痛，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔薄白，左脉弦滑，右脉沉弱。证属气阴两虚，瘀血水停，兼有暑湿，治从益气养阴，活血利水，兼化暑湿。方药：生嗮参片10克，麦冬10克，玉竹15克，葶苈子12克，生黄芪15克，玄参12克，广藿香12克，佩兰12克，炒白术12克，玉米须12克，大腹皮15克，茯苓15克，泽泻12克，川牛膝15克，地肤子15克，炒薏苡仁15克，丹参15克，川芎12克，红花12克，桂枝12克，三七粉3克（冲服），焦山楂15克，百合15克，桔梗15克，14剂，水煎服，早晚服。

分析讨论

中医认为心力衰竭为本虚标实，虚实夹杂之证。本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为血瘀、痰饮、水停。心气虚、心肾阳虚是发病基础，水停、瘀血是其最终产物。病位在心，涉及肺、肝、脾、肾。各种病理因素相互影响，形成恶性循环，最终酿成虚实夹杂的复杂证候，终至阴竭阳脱而死亡。心力衰竭与血瘀证有一定的关系。心力衰竭病程长，在病理发展过程中，可见心气不足，气虚血瘀，瘀血阻滞，血不利则为水的病理改变。气虚血瘀水停、心肾阳虚是贯穿本例患者发病始终的基本病理环节，益气活血利水、益气养阴活血利水、温阳活血利水是主要治法。

用药特点：此案在近5年的治疗中，以活血化瘀利水为主线贯穿于治疗的始终，其特点如下：（1）用药注意时令季节的变化。夏季注意化暑湿，常用藿香、薄荷、佩兰；冬季注意温补阳气，常用炮附子、肉桂、干姜。（2）常用方剂为自创的冠心3号方（丹参、赤芍、川芎、红花、郁金）；生脉散（太子参、麦冬、五味子）；玉屏风散（生黄芪、白术、防风）。（3）善用生黄芪、丹参、茯苓与其他药物配对，其中健脾利水常用茯苓配泽泻、生黄芪，生黄芪配黄精、茯苓，茯苓配党参、延胡索；益气活血利水常用丹参配红花、生黄芪，丹参配泽泻、茯苓、生黄芪；养血安神常用生黄芪配丹参、酸枣仁；此外，宣肺利水养阴常用玉竹与葶苈子配伍。

本例患者病证包括慢性心力衰竭，心功能3级；风湿性心脏病，持续性房颤；高血压3级（极高危）；脑椎-基底动脉供血不足，后合并有痛风。治疗前频发劳力性呼吸困难、乏力和水肿，由于服用西药出现严重不良反应，不得已而停药，遂求治中医。经治疗后：（1）心功能明显改善：将近4年，未再因心脏问题住院。生活基本自理，过去头晕、恶心、行动不便、下肢浮肿等症状减轻，还可出门缓慢行走，散步。从历年的24小时动态心电图可看出，平均心率有所下降，从2009年以前的98~91次/分，逐渐下降到83~70次/分。心脏彩超示EF由2009年的50%升至2013年4月的57%。（2）自身抵抗力明显增强，4年来未再因感染、发热住院。即便偶有风寒感冒，服药后即愈。（3）停用利尿药后，血尿酸有所下降，基本维持在400μmol/L左右。因痛风未系统治疗，每3～5个月便疼痛发作一次。