苓桂术甘汤化裁治头晕案

杨某，男，42岁，已婚。于2015年10月2日初诊。

主诉：患者头晕3年，加重1周。患者头晕，自称血压一直偏低，胃痛4个月，口苦口干，无反酸，伴恶心呕吐，大便溏，睡眠安，小便正常，舌尖红，苔微黄腻，脉弦滑细。辅助检查：血压105/56mmHg，心率52次/分，心电图窦性心动过缓。

辨证：脾阳虚，水泛上逆。

治法：健脾温阳化饮。

方药：苓桂术甘汤加减。茯苓15克，桂枝10克，炒白术10克，炙甘草5克，黄连6克，川楝子10克，陈皮10克，川芎10克，法半夏 10克，吴茱萸5克。先予7剂，嘱患者清淡饮食，用生姜煮白粥。

二诊：患者诉头晕明显减轻，无恶心呕吐，无口苦口干，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。测血压及心率恢复正常。结合临床表现及舌脉象，考虑脾阳渐升，痰饮渐少，肝热已解。故再单独予苓桂术甘汤巩固。

处方：茯苓15克，桂枝10克，炒白术10克，炙甘草5克，陈皮10克，1周后电话随访，谓诸症消失。

按：患者以头晕为主诉，归属于中医“眩晕”范畴。眩晕最早见于《内经》，称为“眩冒”。《内经》认为，无论虚实都可致眩。结合四诊，本案辨证以虚为主，且主要为脾阳虚。该患者头晕、大便溏，脉细，此为脾阳虚水泛的典型表现。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤汤主之。”故用苓桂术甘汤温阳化饮,健脾利水。患者口苦口干、恶心呕吐，舌尖红及脉弦滑为土虚木乘、郁而化热的表现。故予左金丸泄肝热，加川楝子加强泄肝热作用。吴茱萸可降逆止呕、疏肝解郁、助阳止泻且可制约川楝子、黄连的寒凉之性。食疗配合治疗，《内经》中有关于食疗的记载，“凡欲诊病，必问饮食居处”，“药以祛之，食以随之”， 嘱患者生姜熬白粥食用，可辅助苓桂术甘汤健脾温阳化饮，与方药相配有吴茱萸汤之意。《伤寒论·厥阴病脉证并治》：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，共奏温中补虚、降逆止呕之功。同时予二陈汤主药陈皮、半夏可燥湿化痰，可辅助苓桂术甘汤起到化饮之功。因患者头晕3年，日久必瘀，用川芎行气活血。

临床当中对于寒热虚实的患者，一定要抓住主症，就抓住了主要矛盾，这样临床表现便会相对简单，较易辨证用药，避免虚虚实实之忌，用药才能效如桴鼓。