腰椎间盘突出症的问诊

椎体之间有富有弹性的椎间盘相连接，惟间盘由纤维环、软骨板和髓核三部分组成，主要功能是稳定脊柱，构成惟体间的链条状运动以及有缓冲震荡的作用，由于某些原因如感受风寒，过度劳累及外力所伤而致椎间盘纤维破裂，髓核向椎管内突出，压迫神经根或脊髓、马尾等引起腰痛症状及一系列神经系统症状，称为腰椎间盘突出症。主要症状是腰部疼痛及下肢放射住疼痛，咳嗽、喷嚏、用力排便时，均可使神经根更加紧张而加重症状。步行、弯腰、伸膝、起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，屈髋、屈膝、卧床休息时疼痛减轻。脊柱侧突、腰椎前突消失，直腿抬高试验阳性，伴有下肢神经系统症状。腰椎间盘突出症是临床上常见病、多发病，尤以腰四、五椎间和腰五骰一椎间多见，此处是全身应力的中点，负重及活动更大，故最易引起椎间盘突出。

中医对腰椎间盘突出症，很早就有叙述。如《素间·剌腰痛篇》中说：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”又说：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》说：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”以上说明该病之发病可因外伤、劳损及肾气不足复感风寒所致。在治疗方面，也早有精辟的论述，《医学心悟》说：“腰痛拘急，牵引腿足。”

（一）问诊要点

本病问诊主要应抓住两个方面的症状。第一是下腰疼痛症状，第二是沿坐骨神经走向的腿部症状，即通常称之为“腰腿痛”或“腰痛连膝”。此两个方面的症状表现为腰痛，平腰拔直，活动不利，重者转侧不能，功能严重障碍，活动时疼痛加重，甚至咳嗽时从腰向下肢窜痛，有时到足趾，并且有麻木，肌肉松弛，痿软无力等。问诊时应首先了解上述症状的发生时间，引起疾病的原因，以及主要症状如疼痛的情况，腰功能及肢体功能情况等；其次，应问清其全身情况，二便、冷热、饮食情况，并配合舌象、脉象等进行分型治疗。

（二）分型问诊

1.气滞血瘀

问诊：有明确的外伤史，临床症状起病较急，伤后即感腰痛难忍，不能活动，平腰拔直，甚至有可能出现脊柱侧弯。腰痛向下肢放射窜痛，咳嗽加重，直腿抬高试验阳性，观其舌质紫暗，脉弦或沉。

治法：活血化瘀，行气止痛。方用身痛逐瘀汤、顺气活血汤。

2.风寒侵袭

问诊：虽无明确的外伤史，却有明确的感受风寒病史。外感风寒后，即发生有急性腰痛，转侧不能，并有下肢放射痛，遇寒冷加重等，随后即出现下肢麻木不仁，甚或肌肉萎缩，一般舌质淡黄白，脉迟缓而弦。

治法：祛风散寒，温经止痛，方用麻黄附子细辛汤配合葛根汤治疗。

3.寒湿

问诊：无明确的外伤史，患者多说不出发病原因，而渐感腰腿部重着疼痛，渐进加重，腰转侧不利，并有侧弯，遇有天气变化则症状加重，日久出现肌肉萎缩，肢体麻木，舌苔白腻，脉沉缓或沉涩。

治法：祛风散寒，化湿止痛。方用干金独活寄生汤为主加减，或大活络丹。

4.肾阳虚

问诊：先天不足或长期慢性病史，或年老体弱，肾精亏损，无以滋养经脉，以致腰腿酸痛，沉重无力，缠绵数年，时轻时重，精神委靡不振，肢体麻木不仁，并伴有畏寒肢冷，面色晄白，尿后余沥不尽，舌淡，脉沉细。

治法：温阳补肾，强壮筋骨。方用右归饮、八味肾气丸等。

5.肾阴不足

问诊：疾病特点同肾阳虚。伴有症状可见头晕耳鸣，耳聋，目眩，面部潮红，口舌干燥，五心燥热，舌红苔黄，脉细。

治法：滋阴补肾，强壮筋骨。方用左归饮、六味地黄丸等。