绝经前后诸证的问诊

妇女在45岁以后，月经开始紊乱，最后终止，称为绝经或断经，一般可持续2～3 年．在这段时期，月经或先或后，经量或多或少，如果没有其它不适，则为正常的生理现象。部分妇女于绝经前后伴有一系列的症状和体征，如月经紊乱，面部潮红，烘热汗出，眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，倦怠乏力，面目肢体浮肿，腰膝酸软，肢冷便溏等，称为绝经前后诸证，或称“经断前后诸证”。这些症状往往多少不定，轻重不一，有的可延续三五年之久。本病病因病机为妇女临近绝经前后，肾气渐衰．天癸渐竭，冲任二脉虚衰，阴阳平衡失调，导致脏腑功能失调。肾虚为致病之本．又因肾水不足，不能上济于心，心火偏旺，可出现心肾不交的表现。另外尚有肝气郁结、心脾两虚导致气血失调，影响冲任，出现绝经前后诸证者。《哈荔田妇科医案医话选》说：“女子到绝经年龄，由干肾气衰、天癸竭，全身机能相对减弱，只是本病发生的一个内在条件，而发病与否也还与某些人的特异体质、精神状态、生活环境等因素有关。因此，本病的发生，主要由于患者禀赋不充、或久病失养，兼之七情所伤，饮食失节，劳倦失度，或外邪侵扰等因素，从而导致脏腑功能失和，进一步损伤冲任二脉的结果。”对于本病的治疗，以固肾调冲任为本，同时应注意补脾胃。不可妄用攻伐之药，或过用辛燥苦寒之品，以免耗伤津液，犯虚虚之戒。同时要调畅情志，劳逸适度，起居有时，这祥才能起到较好的治疗效果。

西医更年期综合征属此病范畴。本病还可见于40岁前的早发绝经，或55 岁后的晚发绝经，双侧卵巢切除或因放疗等缘故破坏卵巢功能者。

（一）问诊要点

患者在45～55岁左右，出现月经周期、经期、血量的异常改变，有烘热汗出，心悸眩晕，疲劳乏力，情绪易于激动，或抑郁、忧愁、失眠，甚至情志异常等症状，可诊断为绝经前后诸证。另外，要询问有无卵巢切除术或放疗等缘故破坏卵巢者。因绝经期为癌症发病的高峰期，所以对月经异常，或经断复来者，要结合有关检查，排除肿瘤的可能，还应与内科眩晕、胸痹、水肿等证相鉴别。

本症证候类型较多，但以肾虚为本，临床应根据全身症状表现以辨别阴虚、阳虚及其所累及的脏腑。症见月经量少、稀发或陌经，烘热多汗，手足心热，腰膝酸软，阴部干涩者为肾阴虚；月经过多，崩漏或闭经，形寒肢冷，下肢浮肿者为肾阳虚，头晕耳鸣，腰酸乏力，四肢不温，时而烘热汗出者为肾阴阳两虚；月经紊乱，心悸怔忡，失眠健忘者为心肾不交，情志抑郁，胸闷叹息，心烦急躁者为肝郁气滞；崩漏不止，面色萎黄，体倦食少，便溏者为心脾两虚。

（二）分型问诊

1.肾阴虚

问诊：月经周期紊乱、量少，或月经先期，淋漓不断，烘热汗出，头晕耳鸣，记忆力下降，五心烦热，面红潮热，腰酸腿软，皮肤感觉异常或麻木抽筋，阴部干涩，小便黄，大便燥结。

治法；滋肾平肝，育阴潜阳。方用知柏地黄丸或一贯煎加减。

2.肾阳虚

问诊：月经紊乱，经期廷后，量少、色液、质稀，或崩中漏下，面色晦暗，形寒肢冷，腹痛，浮肿，腰膝酸软，倦怠无力，情绪液漠，足跟疼痛，自汗，手足麻木，小便清长，夜尿增多，大便溏，带下清稀，量多。

治法：温肾壮阳。方用二仙汤或右归丸加减。

3.肾阴阳两虚

问诊：年近半百，头晕耳鸣，腰酸乏力，四末不温，背冷，失眠多梦，手足心热，烘热汗出，盗汗，纳少便溏，或便秘，神倦浮肿，小便余沥不尽，甚则失禁。

治法：温补肾阳，滋养肾阴。方用归肾丸加减或左归丸合二仙汤。

4.心肾不交

问诊：月经紊乱，而渐断绝，腰膝酸软，心烦不宁，失眠健忘，心悸怔忡，精神涣散，或思维不连贯，易受惊吓。

治法：滋阴降火，补肾宁心。方用甘麦大枣汤或坎离既济丸加减。

5.心脾两虚

问诊：月经紊乱，量多或淋漓不断，心悸气短，头晕健忘，少寐多梦，神倦乏力，时有烘热汗出。或怕冷，四肢面目浮肿，脘腹作胀，纳少便溏。

治法：补脾益气，养心安神。方用归脾汤加减。

6.肝郁气滞

问诊：年届七七，月经紊乱，多有精神刺激或创伤史，精神抑郁，胸闷叹息，多愁易怒，或元故悲伤，哭笑无常，心烦狂躁，失眠多梦，胸胁胀痛，大便时干时溏。

治法：疏肝解郁。方用逍遥散加减。