停经腹痛下血

【概念】

停经腹痛下血，是指妇女停经后出现一侧下腹部疼痛，不规则少量阴道流血，甚至昏厥与休克的症状。它是“异位妊娠”的主要临床表现。“异位妊娠”是指孕卵在子宫体腔以外的部位着床发育。按其着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，约占90%—95%．故本文以其为例论述。

中医学中无“异位妊娠”的病名记载，按其临床症状，在“妊娠腹痛”、“瘕瘕”等病证中有类似症状的描述。由于输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出血，发病急，病情重，处理不当可危及生命，是妇产科常见急腹症之一。以往此症一经确诊，立即手术治疗，自六十年代以来，采用中医中药等非手术疗法，取得了良好的疗效。

临床时须详细询问病史，并应结合西医学方法进行检查，如妇科检查、尿妊娠免疫试验、超声、后穹窿穿刺、腹腔镜等协助诊断。

【鉴别】

常见证候

未破损期异位妊娠：指输卵管妊娠尚未破损者。停经后可有早孕反应，或下腹一侧隐痛，或不规则少量阴道流血，双合诊检查可触及一侧附件区有较软的包块，或仅有增厚感，有压痛，尿妊娠免疫试验阳性，脉弦滑。

破损期异位妊娠：指输卵管妊娠破裂或流产者。临床有休克型（气随血脱）、不稳定型（气虚血瘀）、包块型（瘀血内阻）。以下分别述之。

气随血脱异位妊娠：指输卵管妊娠破损后引起急性大量内出血，临床有休克征象者。突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，烦躁不安，或表情淡漠，甚则昏迷，血压下降或不稳定，脉微欲绝或细数无力。结合西医学检查，符合异位妊娠，腹腔内出血，失血性休克。

气虚血瘀异位妊娠：指输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛．但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，阴道流血，面色苍白，头晕肢软乏力，血压平稳，脉沉细。结合西医学检查，符合异位妊娠，腹腔内出血，但内出血不多，或内出血较多，有过休克征象，经急救后平稳者。

瘀血内阻异位妊娠：指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血胂包块者。腹腔内血肿包块形成，下腹疼痛逐渐减轻，可时有坠胀或便意感，阴道流血逐渐停止，脉细涩。

鉴别分析

未破损期异位妊娠与破损期异位妊娠：异位妊娠的发病为少腹宿有瘀滞，冲任不畅；或脾肾气虚，运血无力，血行瘀滞，使孕卵不能及时运达胞宫所致。未破损期与破损期是病程发展的不同阶段，临床表现亦不同。未破损期临床症状多不明显。停经后可有早孕反应，因孕卵子输卵管内着床发育，气机阻滞，血行不畅，故患侧有包块或增厚，有压痛，及下腹患侧隐痛。治宜活血化瘀，消癥杀胚，方用富外孕Ⅱ号方。如包块继续长大，妊娠试验持续阳性，杀胚无效时，可考虑手术治疗。破损期输卵管妊娠由于孕卵在输卵管内发育，胀破脉络，络伤而阴血溢于少腹，故出现血虚、厥脱、血瘀等一系列证候，临床应按其症状轻重，病情缓急，病程长短等辨证治疗。常见证候分述如下：

气随血脱异位妊娠：因孕卵停滞胞富之外，胀破脉络，络伤血溢于少腹，阴血暴亡，气随血脱。其主要表现为：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，烦躁不安，或表情淡漠，甚则昏迷，血压下降或不稳定。此为阴血暴亡，阳气暴脱之证，急宜益气固脱，方用生脉散。四肢厥逆者用独参汤或参附汤回阳救逆。待病情缓解后，则以活血化瘀为主，方用宫外孕I号方加减。同时应吸氧、输液，必要时输血，如仍不能控制者，应立即手术治疗。

气虚血瘀异位妊娠：因孕卵停滞胞宫之外，胀破脉络，络伤而血溢于少腹，气随血脱，气虚运血无力，瘀血内停。其主要表现为：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，可触及界限不清的包块，少量阴道流血，并兼有气血虚弱之证：面色苍白，头晕肢软乏力。治宜活血化瘀，益气养血，方用富外孕I号方加党参、黄芪、当归。因病情尚不稳定，应严密观察，并做好抢救休克的准备。

瘀血内阻异位妊娠：因络伤血溢少腹，日久瘀结成块，阻碍气机所致。其临床表现为：腹腔内血肿包块形成，下腹疼痛逐渐减轻，可时有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。治宜破瘀消癥，方用宫外孕Ⅱ号方加减。

总之，异位妊娠主要是“少腹血瘀”之实证，治疗始终以活血化瘀为主。在治疗过程中常出现兼证，如腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适等，宜辨证用药。

【文献别录】

《中西医结合治疗子宫外孕·治疗方法》：“子宫外孕新鲜破损时出现的一系列症状体征如：闭经，突然少腹剧痛和拒按，少量不规则阴道出血或淋漓不断，血色暗红，腹腔内有大量游动性血液及凝血块，后期腹腔、盆腔内有血肿包块等，都是由于瘀血内停，气机阻滞所致。根据八纲辨证，本证属于少腹血瘀形成不通则痛的实证，因之将祛瘀、活血、止痛作为子宫外孕的主要治法。”