云南昆明姚氏妇科流派

昆明姚氏医学传承八代历时二百五十余年，名医辈出。姚氏医学“以阴阳气血为整体，以气化原理为辨证线索，因地、因人、因时为治疗”，治疗妇科诸疾奉“以血为本，以气为动”为纲领，具有“辨证机要，首重肝脾冲任”、“因证立法，旨在运转机枢”、“详审病因，强调郁火为患”、“熟谙标本，治分层次缓急”、“善用逍遥，循古而有创新”的临证特点，创制有“姚氏新加补血汤”、“四物通经汤”、“七炭止血散”、“外用珍珠散”等，长期用于妇科临床，颇多效验。

在姚氏医学“以阴阳气血为整体，以气化原理为辨证线索，因地、因人、因时为治疗特点”的学术思想基础上，姚克敏导师继承了祖父辈在妇科诊治方面的学术经验，经过潜心钻研，博采众长，并以临床实践为佐证，提出了治疗妇科诸疾的纲领：“以血为本，以气为动”。认为女子的一切生理特点如经、孕、产、乳等无血不行，而这些生理机能又无气不顺，反之则病，其精要介绍如下。

1、辨证机要，首重肝脾冲任

张景岳论妇科，专从阴血立说，谓“女子以血为主，血旺则经调而子嗣……，故治妇人之病，当以经血为先”。叶天士则尤重肝与冲脉，论言“女子以肝为先天”。“女子月水，诸络之血，必汇集血海而始下，血海者，冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也”。姚氏妇科认为：女科疾病，其病机源于气血失调，其辨证当首重肝脾冲任。尝谓“妇女以血为本，血生于中，统于脾，藏于肝，注之冲宫，任阴为养”。然血不独行，必因气而动，气血所以有运动升降之能，乃缘“肝有疏泄调达之功，脾有温煦散精之力，冲有渗灌之能，而任具当养之权。此四者，气血和调之要旨也”。倘因心思繁紊，情志抑郁，或产育频多，饮食劳倦等，则每致耗血伤肝，生热化火，或内伤脾胃，下及冲任。肝脾冲任既伤，疏调、温养、渗注无权，则气乱血逆，气滞血瘀，气弱血亏，气耗血脱……。气血之生化、调摄、升降失司，诸恙乃变化而生。

在重视病变矛盾特异性的同时，也不能忽视矛盾诸方面的普遍联系。肝脾冲任固为要，然人体乃有机的整体，气血之和调顺畅，是机体内各脏腑经络器官协同作用的结果。肾为先天之本，为气化之始动，肾气充盛，天癸乃至，冲任方有温运渗灌之力;心为血脉之宗，脏腑之主，主明则气血调达，经讯如潮，不明则气血乖戾，胞脉壅闭。因之在辨证中更当着重整体，综合分析，要在整体观的基础上抓住病变矛盾的中心环节。

2、因证立法，旨在运转机枢

基于对妇科疾病病变特点的认识和阐发，在立法遣方时，不过用辛燥，不偏于寒凉，不骤施峻补，不妄行攻破，而是注重肝脾冲任的特性，从平谧气血阴阳，调节机体气化功能着手，以“枢转气机，调益冲任，温宫养血”为其基本治疗大法，并将此疏和、调达、温养的治疗法则，概之为“运转机枢”。所谓“机枢”，即气血生化、运化、升降、调摄之机要、枢纽是也。在具体法则上，根据妇女在青春期、育龄期、更年期中之脏腑、气血、冲任的变化特点，又详分有“妇科三期治肝法”(健脾清肝、补血柔肝、育肝阴以治肝阳);“妇科三期补肾法”(青春期健脾益血，益后天以实先天;生育期养血调血，补其损耗;更年期后当补血益阴和阳);“妇科止血法九种”等，施之临床，多有效验。如治疗“室女崩漏”一病，即应紧扣女子青春期之生理特点“肾气初盛而真阴不足，天癸初泌而形质不充”的病机，针对不同证型，辨证施治，施以健脾养血，柔肝育阴之法以固其本。

此外，姚氏妇科亦十分赞许清代名医唐容川之“治血必治气”，“生新宜祛瘀”的学术观点，常以《血证论》中“凡治血者必调气，使气不为血之病，而反为血之用”;“瘀血在身，不能加于好血，反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要” [3]等阐发治气、祛瘀与治血之辨证关系的精辟论述，告诫、启发子女门人，并时时以之为临证之借鉴。

3、详审病因，强调郁火为患

根据《内经》“必伏其所主，而先其所因”之训，在病因方面姚氏妇科既重视传统理论，更重视和强调社会环境的变化对妇女身心疾病的影响，并着意剖析其与妇女生理、病理的特殊联系及其临床变化，特别总结提出了“女子多郁火，气结百病生”的观点。“二阳之病发心脾，有不得隐曲，为女子不月”，女子一生数伤于血，常处于阴血不足，而肝常有余的状态;又因女子生性多愁善感，性情内向，易被七情所纷扰，使气结于内，郁而不畅，肝气不舒，内灼营阴，疏泄失权，郁火从生。所以临证之际，除四诊并重外，特别强调问、切(察)之重要，所谓“闭门塞牗，数问其情”。问诊之要在于详细了解发病原因，广泛收集相关的辨证信息，以明视听，察因果，析常变，更有利于断证用药。切诊者，除切脉之外，更为重视妇女相关之检诊，认为对现代医疗技术的应用是一个现代中医医者必备之条件，只有这样，才能达到更为准确细微的诊断结果。临证创“清郁火方”专司其用。

4、熟谙标本，治分层次缓急

《内经》云“知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行”。姚氏妇科十分强调审辨病证标本缓急的重要性。尤其是在诊治一些疑难重证时，每以阴阳气血为纲，表里、寒热、虚实为目，求本探源，务必辨清其新病旧病的主次，标病本病之缓急，脏腑经络的归属，七情六淫之由来，从而拟就出一系列程序井然的治疗方案。然“言标与本，易而勿及” [4]，要真正把握住标本缓急在病变过程中的规律性，就必须紧紧抓住证候机理之间内在的线索，注重初、中及后期的治则和方药的机转权变，在各诊次之间，治法上既要有显明的程序，又要注意一定的衔接性和连贯性。

标病急而浅，浅则易治;本病缓而深，深则难图。故临证每以“治标为先导，意在清理层次，剖露本质，孤其病势，为治本创造条件” 。然虽“急则治其标”，却要讲究分寸，以免蹈过犹不及之弊，致伤其本;“缓则治其本”，更注重“标本相移”之理，辨治尤为灵活。

常忆贞白治李某之烧咳伤阴闭经证。刻诊：除见阴虚潮热经闭外，又复恶寒头痛，咳嗽发热。其铭守“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，乃后治其痼疾”之训，首拟小柴胡汤以枢转少阳;待少阳证罢，阴虚象显，骨蒸潮热，两颧赤红，咽干痰凝，续进清骨二母，令气阴得复;随后见气血两亏，神疲肢软，经汛未至，庚续使用大剂滋养调达之剂，滋而通之，则神旺经至。

又有患者周某，婚后十年未孕，经常后行，量少色黑有块。先过服补涩之剂，遂致经闭，后又进攻破，然不仅经汛不通，反致气虚神疲，食纳锐减，少腹结块似鸡卵。脉象细弦，沉取滞涩无力。诊为：本已孱弱之体，杂进攻补，气血重虚，冲任受损，石瘕内生，虚实互见。贸进攻破，恐正虚不能运药;议用滋补，又犯实实之戒。权衡标本，首以滋培调达立法。拟方：当归、茯神、炒杭芍、炒柴胡等。

上方加味化裁连进二十余剂后，患者渐感精神振作，饮食渐增，腹中癥块转动频作，腰腹阵痛。此药后冲任得养，气渐行，血渐活之佳兆。遂乘势用桃红四物加三棱、莪术等活血化瘀之品，因势利导，运转气机，宣络通经，停闭近五年之经水，终豁然来潮[5]。

同为经闭重证，然因病因病机不同，标本缓急有异，故其治法一从标取，“标而本之”;一从本治，“本而标之”;治标意在治本，治本兼顾其标，先后缓急分明，立法层次井然，体现了姚氏妇科运用标本法则的灵活性。

5、善用逍遥，循古而有创新

逍遥散首见于宋《太平惠民·和剂局方》，就其原始方义来看，是属滋阴养血之剂，多用治“女室血弱阴虚”、“血热相搏，月水不调”、“血虚劳倦，五心烦热”等阴虚内热诸疾。然随着临床医学的不断发展，本方的运用范围日渐广泛，对其方义，历代医家亦多有阐发，现已成为妇科临床上广为流行的方剂了。

以肝脾冲任为辨证机要，结合妇女善感而多郁的性格特点，从“运转机枢”的治法着眼，姚氏妇科喜用逍遥散一方广治多种妇科病证。认为此方之所以命名曰“逍遥”，乃在于它能畅达肝木，遂其曲直之性，使木郁达之。故其效能是调理肝脾而又以柔肝、养肝、疏肝为中心。全方药物性味平和，轻灵疏缓，寓意有四君、四物气血双补之妙，而无党参、熟地滋腻不化之弊;有四逆散疏肝理气之功，却无枳实燥烈下气之性;行而不破，补而不雍，行中有补，补中有清，寄补益之意于调和之中。其养血柔肝，使木气得以滋涵;健脾和营，使木气得以培养;疏肝解郁，使木气得以调达;终使木疏土运，肝平脾旺，气血顺畅，冲任调和。故凡因七情内伤，肝郁气滞，肝郁血虚，肝脾不和所致之月经不调、痛经、闭经、崩漏、带下、癥瘕、不孕以及胎前产后诸疾，皆可以本方为基础化裁调制。然需强调指出的是逍遥散于妇科诸疾，固有其佳良之效能，然并非万病皆治，它必须在辨证的前提下，灵活变化，正确使用，方具显效，所谓“有是证则用是药”。若舍此而欲图其神效，则枉然矣。

本逍遥散方义，结合长期的临床实践，姚氏妇科于临证中总结、创拟了“香乌逍遥散”、“白薇逍遥散”、“养阴逍遥散”、“五子逍遥散”等十九个经验处方[7]，对方剂的加减治疗规律作了较深入的探索和研究，进一步扩大和丰富了逍遥散的临床应用范围。

此外，克敏所创“姚氏新加补血汤”、“四物通经汤”、“七炭止血散”、“外用珍珠散”等，长期用于妇科临床，亦颇多效验。

正确的治则，来源于正确的诊断，正确的诊断，必基于对机体证候客观的病理病机分析。在疾病的诊断过程中，辨证是最基本又是最重要的环节，而针对不同特性的疾病，其辨证的重心亦当有所侧重。譬之咳喘、痰饮诸疾，在辨证上即应注重肺脾肾，盖因此三脏在机体的气化升降及水液代谢过程中，发挥着重要的调节作用。妇女以血为本，气为血帅，血为气母，经、孕、产、乳无气血不行;经、带、胎、产诸疾又每每耗伤气血;而与气血之生化、调摄、升降等联系最为紧密的脏腑经络，乃是肝脾冲任。因之妇科辨证