龙胆泻肝汤在内科疾病中的应用

龙胆泻肝汤由龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、川木通、车前子、当归、地黄、柴胡、甘草等组成。方中以龙胆草为君药，泻上炎之肝火，清下焦之湿热，两擅其功，通治上下；黄芩、栀子泻火解毒、燥湿清热为臣药，清上导下；佐药有车前子、泽泻和木通，渗湿泄热、导邪下行，使邪有出路；取地黄养阴，当归补血，起到驱邪不伤正之效；柴胡起到调畅气机并引诸药归肝；甘草为使药，调和诸药并有护胃之功。本方具有清泻肝胆实火、清利下焦湿热之功。本方主治肝火上炎之头痛、耳鸣及胁痛；湿热下注之淋证、黄疸及带下等症。临床上龙胆泻肝汤应用非常广泛，内外妇儿无所不及，笔者谈谈其在内科疾病中的应用。

失眠（肝火扰心）

主症为不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头胀头晕、目赤耳鸣、便秘溲赤，舌红苔黄、脉弦数。病机为肝郁化火、上扰心神，因龙胆泻肝汤具有疏肝泻火、镇心安神之功，故临床多联合朱砂安神丸治疗；或配伍镇静安神之品，如珍珠母、龙牡重镇安神，酸枣仁、柏子仁龙眼肉养血安神。不寐临床常见证型有心肝火旺、阴虚火旺、心肾血虚、痰火扰神、脑络瘀阻等类型，以肝郁化火、上扰心神所致的肝火扰心最为常见，也是不寐病的早期表现类型，治疗得当，可以阻止疾病向纵深方向转化。这其中阻止火热伤阴是十分关键的，及时准确应用以龙胆泻肝汤为基础的清泻肝火，方显得尤其重要和必要。

癫痫（肝火痰热）

主症为平时急躁易怒、面红目赤、口苦咽干、咯痰不爽、心烦失眠、便秘溲黄；发作时，昏扑抽搐吐涎伴吼叫，舌红苔黄腻、脉弦滑而数。病机概要为肝郁化火、痰火内盛，上扰元神。因龙胆泻肝汤清泻肝胆之火，故可用于癫痫肝胆炽盛型的治疗。有人报道癫痫涵盖气滞血瘀组(81.5%)、肝郁痰凝组(56.6%)、心脾两虚组(41.9%)、肝肾亏虚组(37.5%)等四个常见证型，同时中医认为癫痫病机与痰关系最为密切，所以肝郁痰凝为癫痫的基本病机，疾病发展的中期可伴血瘀，后期会进展到虚证，如血虚、阴虚。如果肝郁化火、痰湿化热，可出现肝火痰热，临床可选择龙胆泻肝汤联合涤痰汤治疗，或在此方基础上配伍化痰开窍之品，如胆南星、菖蒲、郁金之属。

胁痛（肝胆湿热）

主症为胁肋胀痛、口苦口黏、胸闷纳呆、恶心呕吐，小便黄赤、大便不爽，或兼有身热恶寒、身热发黄，舌红苔黄腻，脉弦、滑数。病机概要为湿热蕴结、肝胆失疏、脏腑失和。胁痛分为四个证型，即肝胆湿热、肝郁气滞、肝脉瘀阻和肝肾阴虚。本方具有清利肝胆湿热之功，故适用于肝胆湿热而致的胁痛。如出现胁痛伴黄疸者，配合茵陈蒿汤；大便干结者配合大柴胡汤；疼痛明显者配合川楝子、元胡、香附之属。

阳痿（湿热下注）

主症为阳痿不举，阴茎痿软弛长、阴囊坠胀作痛、潮湿多汗、瘙痒腥臭；胁胀胸闷、疲倦体困、泛恶口苦、尿黄灼痛、大便不爽；舌质红苔黄腻、脉滑数。病机概要为湿热下注，蕴结肝经，致宗筋不利。本方泻肝胆实火、清下焦湿热之功，故适用于阳痿之湿热下注者。

阳痿大多为脾肾阳虚，但不乏下焦湿热者，所以一味补肾非固定之法，对于补肾疗效可疑者，不妨换一个思路治疗，用龙胆泻肝汤一试。

鼻衄（肝火上炎）

主症多为两侧弥漫性鼻衄，重者可出现反复发作。常伴有头痛、目眩耳鸣、烦躁易怒、两目红赤、口苦，舌红苔黄、脉弦数。病机概要为火热上炎、迫热妄行、上溢诸窍。而本方具有清肝泻火、凉血止血之功，所以可治疗鼻衄之肝火上炎。血证的病机不外热、瘀、虚，热伤脉络为病之初；血溢脉外便是瘀，此为病之中；失血过多，元气耗伤则必虚。上焦出血多源于火热，所以选择此方治疗，可联合止血之品，如藕节、白茅根、茜草之属。

吐血（肝火犯胃）

主症吐血色红或紫暗、口苦胁痛、心烦易怒、不寐梦多，面颈胸臂可见血痣赤缕，舌红绛、脉弦数。病机概要为火热伤及胃络。而本方具有清肝泻火、凉血止血之功，所以也可治疗肝火犯胃之吐血，常配十灰散，或白及、乌贼骨、大黄粉等止血之品。《先醒斋医学广笔记?吐血》中提出了著名的治吐血三要法是：宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。这充分体现了胃腑以通降为顺的宗旨，恢复胃气功能优先于各种止血措施，其意义重大。

最后，需要关注的是，肝火上炎与肝胆湿热，二者本质上讲是湿热邪气，在偏寒或偏热与偏燥或偏湿互相组合或融合后，呈现的两种表现形式，即一个问题两个方面，热大于湿呈火（燥）之象者，为肝火上炎，火性炎上，故出现上焦症状，进一步发展可能伤及阴津；而湿大于热呈寒（湿）之象者，为肝胆湿热、寒湿趋下，故出现下焦表现，进一步发展可伤及阳气。也就是说，湿热偏上焦者，多肝（心）火；湿热偏下焦者多为肝（肾）湿热。关于剂量与疗程问题，龙胆草和川木通尽量不超过10g。另外，还要注意中病即止。