大黄甘草汤治呕吐

呕吐是消化系统疾病中较为常见的症状，病因多样，临床表现也不一致，可出现胀满呕吐或嘈杂呕吐，呕而无力或呕吐如喷，呕吐新食、宿食、涎沫、黄绿酸苦水等，治疗需要先仔细观察呕吐特点，明辨病机，不可一味见呕止呕。

前段时间，门诊来了一位呕吐较重的45岁男性患者，就诊时发病已2月余，曾住院系统检查，未发现明显病因，中西医多方治疗，亦未曾取得明显疗效，后经朋友介绍前来就诊。现症见：食已即吐，呕吐物以黏液居多，夹杂食物残渣，并无酸腐之味，呕吐后没有不适。平素自觉口苦，大便4~5日1行，排便费力，无便意，量极少，质不干。舌质紫暗，苔白厚腻，脉弦细弱。近期住院查胃镜结果示：慢性萎缩性胃炎，伴胆汁反流。胆囊摘除术后20年。方拟大黄甘草汤、小柴胡汤、枳术汤、吴茱萸汤合方。

处方：熟军10克（后下），炙甘草10克，柴胡15克，黄芩10克，清半夏10克，党参10克，枳实10克，生白术30克，吴茱萸6克，生姜8片，红枣5枚。7剂，水煎服。

复诊诉服上方4剂后呕吐停止，近1周排便2次，守方微调，后半月而愈。

按：本病患者主诉食已即吐，与《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中“食已即吐者，大黄甘草汤主之”完全吻合，故而首选大黄甘草汤。患者又有口苦、脉弦、呕吐，属少阳证，故选小柴胡汤，合枳术汤是为促进脾胃运化，兼通肠腑气机。又因患者呕吐无臭黏液，为胃中虚冷，痰涎停滞，随胃气上逆所致，故合吴茱萸汤加强止呕之功。三方合用，取效颇捷。

《金匮要略》原文对于大黄甘草汤治疗呕吐记载的十分简单，并未详细描述症状、脉象，故而给了后世医家讨论发挥的空间。其中，最简单的切入点就是方药配伍。大黄甘草汤全方仅大黄和甘草两味药，二者用量比例为4：1，许多后世医家多认为本方是为清胃火而设。如《医宗金鉴》即指明食已即吐是火热攻冲导致的吐逆，并将本方所治之呕吐与胃反呕吐鉴别而论，云：“吐者，有物无声之谓也。朝食暮吐者寒也，食己即吐者火也，以寒性迟，火性急也。故以大黄甘草汤，缓中泻火，火平自不吐也。”此外，清代高学山注解《金匮要略》时也说：“此胃热上熏之吐，为吐家之变症变治，而非胃反也，火性炎上而躁急，胃中火盛，上冲胃脘者势也，以食压而实之，则火势受屈而迸出，故食已即吐也，以苦寒泻火之大黄为君，而佐以守中之甘草，不特浮大黄下趋之性，使从胃脘而下，且治急冲者，惟宜以缓降胜之也。”以上观点都认为食已即吐病因在胃火，可用大黄甘草汤苦寒泻火。但关于此方，还有一点需要思考：治疗胃中实火为何舍弃黄连、栀子、石膏等诸多清泄胃火实热的中药，而单选大黄一味？

《神农本草经》记载：“大黄，味苦，寒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”可见大黄的功效以通降为主，泻热是基于降泻基础上的。

关于大黄甘草汤条文的注释，尤在泾在《金匮要略心典》中云：“经云，清阳出上窍，浊阴出下窍，本乎天者亲上，本乎地者亲下也，若下既不通，必反上逆，所谓阴阳反作，气逆不从，食虽入胃，而气反出之矣，故以大黄通其大便，使浊气下行浊道，而呕吐自止，不然，止之降之无益也。……人与天地相参，故肺气象天，病则多及二阴脾胃，大小肠象地，病则多及上窍，丹溪治小便不通，用吐法以开提肺气，使上窍通而下窍亦通，与大黄甘草汤之治呕吐，法虽异而理可通也，此上病疗下之法。夫阳明之气，顺而下行者也，若下焦不通，其气必反而上行，是以食已即吐。用大黄以通大便，则气复顺而下行矣。所谓浊气自归浊道也。”

通过将《神农本草经》对大黄功效的记载结合呕吐的病机进行思考，可以判断，尤在泾对于大黄甘草汤治疗食已即吐的认识相较《医宗金鉴》和高学山的注解更为全面而妥帖。脾胃为气机斡旋的枢纽，脾以升为健，胃以降为和，若腑气不通，浊气不降，则上逆发为呕吐，治疗的重点是通腑降浊，故首选大黄，辅以甘草缓和药性，不伤正气。