《伤寒杂病论》退黄五法临床应用

桂林古版白云阁藏本医圣张仲景著《伤寒杂病论》为珍本中之珍本，细品精读，感悟良多。桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》《金匮要略》）中治“黄”的法则，大致归纳在温、和、补、消、吐五法之内。

温法健脾温阳，多用于寒湿、脾阳不运。和法和解少阳，多用于阳明或少阳湿热，肝胆失调。补法健中补脾，多用于气血虚衰，营卫失和。消法消瘀化积，多用于病久气血瘀滞。吐法现多改作吹鼻外用，可根据病情和体质，辨证论治，选择使用。临床上可随症加减，或单以一法，也可两法合用，贵在权衡变通。

温化退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》第259条）谓：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，此为不可下也，于寒湿中求之。”

此法用于太阴寒湿发黄。症见目肤发黄、晦滞不明，形寒神疲、食欲不振、大便溏薄，渴不喜饮，脉象沉迟，舌质淡苔白。此由太阴寒湿内郁，脾阳不运而发黄。《伤寒论》及《金匮要略》原条文中未出方，根据脉证，可选用茵陈附子干姜汤。

《金匮要略》黄疸篇第3节谓：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”（该节与《伤寒论》第195条相同）此为湿从寒化之证，系由脾虚不运所致。所谓“中焦虚寒，水谷不化”，治当以健脾温阳化湿立法。

验案举例：

姬某某，男，33岁。身体酸困不适15日，复加淋雨，口淡纳呆、食不甘味，自谓“受凉”未予治疗。近日来卧床不起，巩膜皮肤色黄、晦暗不鲜，大便不实、小便淡黄，脉象沉细，舌淡苔薄腻。

诊断：（寒湿困脾，中阳不运型）阴黄。

治法：健脾温阳，化湿退黄。

处方：茵陈附子干姜汤加减。

方药：茵陈30g，熟附子9g，泽泻9g，茯苓15g，炒谷芽15g，苍术10g，白术12g，干姜6g。水煎服，每日1剂。连服6剂后，证情好转，精神稍振，上方加桂枝6g，薏苡仁30g，又服9剂，已能下床活动，纳谷渐增。后以本方加减继服，经过调治二月后，告愈。

体会：本例患者系太阴寒湿困脾，中阳亏虚，加之淋雨，以致外寒内湿互搏而发黄。治以温阳化湿，症情逐渐有所起色。斯证缠绵，非能速愈，故而从容调治，以求渐效。

和解退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》第231条）谓：“阳明中风……腹都满，胁下及心痛，久按之，气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕……与小柴胡汤。”《金匮要略》黄疸篇第21节谓：“诸黄，腹痛呕者，宜柴胡汤。”

本法用于身目发黄、恶寒发热、心烦呕吐、胸闷、右胁疼痛、少腹膨胀等症。根据不同症情，可选用柴胡疏肝散、逍遥散等。若更兼大便秘结、脉弦或数、舌质红、苔黄腻等症，临床上常用大柴胡汤。《金匮要略》黄疸篇第21节原文后注“必小柴胡汤”笔者认为不必拘泥。《医宗金鉴》指出：“呕而腹痛胃实热也，然必有潮热便硬，始宜大柴胡汤两解之。若无潮热、便软，则当用小柴胡汤去黄芩，加芍药和之可也。”总之，可从调和肝胆胃立法。又大柴胡汤《伤寒论》原文中无大黄，方后云：“一方加大黄，若不加，恐不为大柴胡汤。”《注解伤寒论》《金匮玉函经》《普济本事方》所载本方，均有大黄。

验案举例：

尹某某，女，37岁。右上腹突发胀痛、拒按、口苦咽干、恶心呕吐、巩膜及皮肤发黄、恶寒高热（T39.5℃）、大便4天未解，小便黄赤灼热，脉弦数，舌质红，苔黄腻。

诊断：（阳明湿热蕴结，肝胆失于疏泄型）急性胆囊炎。

治法：清热利湿，疏肝泄胆。

处方：大柴胡汤加减。

方药：茵陈30g，金钱草30g，生大黄（后下）12g，柴胡9g，姜半夏9g，黄芩9g，山栀9g，姜竹茹9g，白芍24g，郁金12g，当归10g，木香6g，元胡15g，蒲公英30g，枳实12g。水煎服，每日1剂。连服3剂后，体温降至38.2℃，右上腹疼痛大减，呕吐渐止，皮肤及两眼巩膜黄染稍转淡，大便泻下每日2次，酱黑色，小便量增多，呕吐未作。仍予原方去半夏、竹茹。继服3剂，诸症消失。

体会：本例患者系由阳明湿热内蕴郁结，少阳肝胆失于疏泄，郁而化火所致。故治予清热通下，疏肝理气之法。方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。故而肝胆湿热得疏，药证相符，诸症见消。现代医学之胆囊炎、胆石症、黄疸肝炎、胰腺炎等可用此法此方，随症加减治之。

补虚退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》或《金匮要略》黄疸篇第22节调：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”

此法适用于虚黄，症见神色萎靡、唇舌淡白、少气懒言、头昏心悸、面目肌肤发黄，舌质淡、脉弦细，方用小建中汤。过去亦有注家认为此处所说不是黄疸，而属萎黄病患者，其实黄疸确有属虚者。如《静香楼医案》载一例：面目身体悉黄，而中无痞闷，小便自利。此仲景所谓虚黄也，即以仲景法治之。药用桂枝、黄芪、白芍、茯苓、生姜、炙甘草、大枣。近年亦有用小建中汤治疗溶血性黄疸之报道。

逐瘀退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》（或列为《伤寒论》第125条）谓：“太阳病，身黄、脉沉结，少腹硬……小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当（挡）汤主之。”

此法用于瘀血发黄。症见肌肤发黄、面如蒙尘、或多油脂、其色晦暗、少腹硬满疼痛、其人如狂或善忘、小便自利、脉象沉细或弦涩、舌质紫暗或有瘀点，方用抵当汤。柯韵伯谓：“蛭虫之善饮血者，而利于水；虻虫之善吮血者，而猛于陆，并取水陆之善取血者以攻之，同气相求，更佐桃仁之苦甘，推陈致新，大黄之苦寒，荡涤邪热。”本方还用于“蓄血”证，特别对因蓄瘀（热与瘀结）所致之“瘀血乘心肝昏迷，采用活血化瘀，有助于神志清醒。如热毒炽盛，来势急暴，内陷营血，侵犯心包，则须用《千金》犀角散，可加生地、丹皮等，并佐以清心开窍之品。由于该症凶险，故需及时采用中西医结合措施，进行抢救。近年根据活血化瘀的原理，用于肝硬化等证及黄疸久治不退者。”

验案举例：

辛某某，男，33岁。诉右胁刺疼、痛处固定不移、中脘饱胀、纳少、肝脏肿大、质硬、触痛明显、有肝掌及蜘蛛痣、面色晦暗、巩膜肌肤发黄、大便2日1次、脉来弦涩、舌质素暗、边有瘀点等症状。症经几载，起于肝炎之后。曾赴省级医院检查，诊断为“肝硬化”。

治法：活血化瘀、通络止痛。

处方：抵当汤加减。

方药：制鳖甲12g，制龟板12g，丹参30g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，元胡15g，郁金12g，白芍15g，生大黄（后下）6g，炙水蛭3g，虻虫（研粉冲服）3g。水煎服，每日1剂。连服15剂，疼痛渐缓，但稍劳仍作，肝掌及蜘蛛痣未消除，继用原方加党参15g，灼白术9g。间断服药3个月，症状明显改善。

体会：该患者系肝硬化，此由病久入络、气血瘀滞，络脉痹阻所致。故予抵当汤加减。方中鳖甲、龟板消癥散结；丹参、桃仁、红花、赤白芍活血化瘀；元胡、郁金理气止痛；大黄有止血、消瘀、化瘀之功，少量用之，对本病颇宜。张锡纯称大黄“能入血分，破一切瘀血。为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼”；白芍养阴柔肝；水蛭、虻虫逐恶血久瘀，久服恐伤脾胃，故加党参、白术，益气健脾，并用间断服药法缓图渐进。

吹鼻退黄法

桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》或列为《金匮要略》黄疸篇附方载：“瓜蒂散，治诸黄。”

瓜蒂散首见于《金匮要略》痉湿暍篇第27节，主治“太阳中夹湿”证。又第6节谓：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”该方原为吐剂，还可用于治疗酒疸及食物中毒。但目前治疗黄疸，多改作吹（喷）鼻外用，《千金翼方》亦有用“瓜蒂为末，取大豆许，吹鼻中，轻则半日，重则一日，流取黄水乃愈”之记载。《本草纲目》谓本品乃“阳明经除湿热之药，故能去……头目湿气，皮肤水气，黄疸，湿热诸证”。近几年来各地陆续报道将瓜蒂研末，外吹（喷）鼻孔，取流黄水，治疗黄疸型肝炎，退黄效显。药理研究证实本品（瓜蒂散）有提高细胞免疫之功用，为目前治疗肝炎一种较好新药，值得临床进一步研究推广使用。但其中亦有部分病例出现发热、头痛并流鼻液较多等副作用，可服中药“养阴汤”（石斛、花粉、芦根、白茅根各12g）。同时注意调理脾胃，以免损伤正气。