桂枝加附子龙牡汤治疗多汗症

汗由阳气蒸化津液，发泄于腠理而形成，能润泽肌肤，调和营卫，清除废秽。凡异常出汗者则统称为汗证，主要包括自汗和盗汗。临床上汗证既可以是独立的病症，亦可以是其他疾病的一个症状，如肺结核、甲状腺功能亢进等。对伴随症状地出汗，治疗上要结合原发病来辨证。对于独立的汗证，以属虚者较多。一般自汗多为阳虚，盗汗多为阴虚，但也有例外，应四诊合参。自汗，临床较为常见，任何年龄都可罹患此证，有寒热虚实的不同，临证时应灵活变通。多汗症患者大多以自汗为多，少数合并盗汗。

多汗症是临床常见的病证之一，由于患者汗多，经常汗湿内衣，感觉非常不舒服，给患者工作生活带来极大的不便。西医治疗多汗症缺乏有效手段，中医理论对此描述较多，也有很多治疗方药。近年来，笔者观察大量门诊多汗症患者发现，玉屏风散、桂枝汤、当归六黄汤和青蒿鳖甲汤等临床疗效并不理想。究其原因，不难发现，效果差的患者，在汗多之外，大多体型偏胖、怕热、喜饮，部分可能下肢浮肿、手足心发热等症状，提示阳热和阴寒同时存在。

对于自汗证，《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故而。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”营气行于脉中，需卫气的推动和调节，卫气行于脉外，需营气滋养和固敛，营气与卫气互相协调制约，形成正常的防卫系统，调节正常的水液循行和汗液排泄。自汗的发生，是因卫气（阳气）不能与“荣气”协调，而浮越于外，蒸津外泄而发自汗，或为卫气不足，不能固摄营阴，而致津液外泄，发为自汗。桂枝汤具有助阳化气，调节卫气，防止营气外泄而达到止汗的作用。

《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”过汗、汗多易致阳气随汗液外泄，而致阳气不足，不能固摄津液，则汗下不止，成阳随液脱，阳不固津之证，所以在桂枝汤基础上加附子温阳助阳，以加强固敛汗液作用。也可因汗多伤津，阳无所依，浮越于外，蒸津外出，而见汗下不止，成阴虚阳浮，蒸灼津液之证，患者往往有怕热、心烦等热郁之象。也有可能二者同时存在，而成阴寒内盛，虚阳上浮之证。治疗上，遵《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者；桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”此为虚阳浮越之证治。《伤寒论》第64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此为阳随汗泄之证治。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“脉得诸芤动微紧，男子失精、女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”此为阴血不足，阴不制阳之浮阳内扰之证治。

龙某，男，47岁。因“汗多反复10多年”2018年8曰1日初诊。自述10多年来不论冬夏，长期汗多，稍微活动、进食或饮水时即汗出如雨，在外服中西药止汗（谷维素、虚汗停，玉屏风、生脉胶囊及止汗中药等）效果不佳。来诊时患者头面部汗水淋漓，额角汗珠满布，胸前衣服汗湿。怕热，周身不爽，天气炎热时感心烦。夜间汗不多。不怕冷。口不干，喜饮。无手足心发热。无潮热。饮食睡眠可，精神可。大便每天1次，无夜尿。皮肤润湿，下肢轻度浮肿。舌质紫暗夹瘀斑，舌体胖大，边齿印，苔黄略厚。脉沉略弦。既往病史无特殊。考虑自汗（阴寒内盛，虚阳外浮，蒸津外出），方用桂枝加附子和桂枝加龙牡汤加减。

处方：桂枝30克，白芍30克，茯苓15克，大枣20克，炙甘草10克，煅牡蛎30克，煅龙骨30克，白附片6克（先煎），仙鹤草30克。3剂水煎服，2日1剂。

2018年8月7日复诊：自述服药后汗出明显减少，目前胸部汗出仍明显。怕热及周身不适症状好转，饮食睡眠可，精神可。大便每天1次，下肢浮肿减轻。舌质紫暗，边浅齿印，舌体胖大，苔白滑腻，中根部略厚，脉沉滑略涩。

处方：桂枝30克，白芍30克，茯苓15克，大枣20克，炙甘草10克，煅牡蛎45克，煅龙骨30克，白附片6克，（先煎）仙鹤草30克，淫羊藿10克，酒川芎6克，肉桂1克，黄连6克。4剂水煎服，2日1剂。

服药后汗出正常，自觉神清气爽。

按：该患者过汗伤阳，虚阳外浮，蒸津外泄，故见汗多，怕热，不怕冷。浮阳上行，故以头胸部汗多。汗多过伤阴津，饮水自救，故喜饮，阳气不足，饮入不化，停留肌肤而为下肢浮肿。阳虚不能温阳肌肤，故感周身不适。舌脉为阳虚不温，阴寒内盛，水液停滞之象。综合考虑为阴寒内盛，虚阳外浮之证。用少量附子，防其伤津耗气，同时取少火生气之意。加茯苓利湿和中，消水饮散下肢浮肿，仙鹤草补虚敛阴。煅龙牡加强收敛止汗作用。2诊时加淫羊藿温补肾阳，川芎行气活血通经，促进气血流通，加交泰丸加强交通心肾，调和阴阳作用。少量肉桂以引火归元，同时肉桂可助桂枝通阳化气，调和营卫作用。全方故能助阳和营，潜阳抑阴，敛汗固脱而起效。