选奇汤医案一则
2019年5月诊男性患者,26岁。患者因无明显诱因出现右侧眉骨疼痛3天,疼痛波及右侧目睛及右侧偏头部,口服止痛药,未能完全止痛。经眼科检查后诊断为“眶上神经痛”,嘱服营养神经药物。查其眼部无充血无红肿,眉棱骨有触痛,不红不肿,余无明显异常,舌淡红苔薄白,脉缓有力。
处方:选奇汤由羌活9g,防风9,黄芩9g,生甘草9g。3服,日2次饭后冲服。2剂而愈。
按:“选奇汤”出自李东垣《兰室秘藏·卷上·眼耳鼻病》。“治眉骨痛不可忍”,原方“炙甘草夏月生用,羌活,防风以上各三钱,酒黄芩一钱,冬月不用此一味,如能食,热痛倍加之……每服五钱,水二盏,煎至一盏,去渣,食后服之。”
本案病发于5月间,因自然温度已经很高,故不去黄芩,并用生甘草;因初用此方,并没有想太多,四味药均用了9g。至于饭前饭后服药,也是很有学问的。“病在心上者,先食而后药;病在心下者,先药而后食;病在四肢者,宜饥食而在旦;病在骨髓者,宜饱食而在夜。”这是记录在李东垣弟子王好古所著的《汤液本草》中的一段话,这段话引用于东垣先生《用药心法》,也就是说,这是李东垣的规矩,也是李东垣传承着古人服药的规矩。这一“规矩”常被我们忽略,也就有了现在常和患者说的早饭前晚饭后服药,不太讲究病位的上下。
从本方的主治来看,可以将它当作一首专病专方来用,可以不分季节;从药物组成来看,本方治疗风热之邪上犯头目,清阳被遏的一系列头面部疾病。该方药味精简,主治明确,效如桴鼓,不该被众医家所遗忘。
“医不执方。合宜而用者,其斯之谓欤。”清代医家张璐在《张氏医通》中对“选奇汤”治眉棱骨痛作了详解:“此证多属阳明风热,有虚实二途。虚而痛者,见光明即发,选奇汤加归、芍;实则眼不可开,昼静夜剧,选奇汤加葱、豉;风胜,加葛根;火胜,加石膏。按戴复庵《证治准绳》云:“二证皆属于肝火,虚则地黄丸,实则导痰汤。大抵此证清火散风不应,即当滋阴,若泛用风药,则火热上升,其痛愈甚矣。痛久成头风,发则眉棱骨痛者,选奇汤加川芎、白芷、荆芥、柴胡。”给后学者以参考。
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