读张锡纯“习医门径”有感

张锡纯《医学衷中参西录》中有一篇书信，题为“复相臣哲嗣毅武书”，内容讲习医门径，其大纲有三。

明药性

张氏认为《神农本草经》是讲药性之祖，不可不读。但在审定药性时，须亲自品尝，或在临证时检出主要药投之，以观其效力。如张氏单用生石膏数两退寒温大热，单用山萸肉数两治气虚汗脱，单用生山药数两治阴虚灼热，单用瓜蒌仁数两治外感结胸等。几经尝试，确知其药力性质，而后方敢放胆用之，“百用而无一失也。”至于有毒药物，虽不敢轻试，亦必亲自少少尝试，渐渐加量，以确定药性如何。更为可贵的是，张氏对某些药性猛烈之味，亦必亲自实验之，如水蛭，有人云：水蛭生用入腹中能生殖而害人，张氏云这是“无稽之谈。”认为水蛭生用“但破瘀血而不伤新血”，对于妇女“月闭癥瘕之证”，恒用水蛭轧细，开水送服，每次一钱，日两次，治愈多人，未有贻害于治愈者。“虽数年内瘀血坚结，一月可以尽消。”这种对药物的亲力亲为，是张锡纯拟组新方的基础。虽然我们现在不可能对所有药物一一品尝，但亲自了解药物的性味、功效、用法，却是不可或缺的。

调药方

这里所说的“调药方”，是讲药物的配伍。张氏特别对经方的相反相成配伍感兴趣。他在文中说：“古人之方，恒大黄大热并用。如《伤寒论》栀子干姜汤，栀子、干姜并用；附子泻心汤，附子、黄连并用；生姜泻心汤、甘草泻心汤，皆干姜、黄连并用。又如《金匮要略》风引汤、小青龙加石膏汤，皆干姜、石膏并用；肾气丸，本方原干地黄与桂、附同用，取其凉热相济、水火均调以奏功也。”

张氏将经方中相反相成配伍作为“调药方”之纲，可谓抓住了经方的要害。《道德经》云：“反者道之动。”阴性药物得到阳性药物的激活，变得活跃而有生机；阳性药物得到阴性药物的滋润，变得柔和而绵长。张氏拟方一百六十余首，多数为攻补兼施、寒热互为、升降有序之方，如参赭培气汤、镇肝熄风汤、升陷汤等，都是颇含新意的经验方。张氏之方所以有效，且被后人所喜用，与其配伍思路有着密切关系。

审病机

病机者，疾病转机之要害也。张氏说：“一证之随时更变，始终原不一致，贵以吾人之精神息息与病机相关。”原文以阳明热实证为例，初证虽同，但因其年龄、体质、时间之更替，证候有异，因之方药亦别。如一少年，初用白虎汤两剂，冀以凉润自通。至晚九时，火似见退，而精神恍惚，大便未通，脉象变弦。知为“气分虚弱”，单用野党参五钱煎服，大便遂通。又一七旬之媪，感冒八九日大便未通，烦渴甚，投以白虎加人参汤，两剂后大便虽通，但病未痊愈。单用大黄三钱煮数沸服下，下结粪四五枚，病遂愈。又载一少年患伤寒，因饮食过度而反复。初见脉洪有力，投以大剂白虎汤而愈。两日后，病情反复，“有危在顷刻之虞。”为何如此反复？查其因，饮食过度也。“因饮食过度而复，此必又因饮食过少而复也。”问其家人，果因饮食甚少而致。张氏曰：“此次无须用药，饱食即可愈矣。”时已晚八时，至明日饮食三次，果然病痛若失。

“习医门径”实际是强调习医者要明确证候与熟悉药性及其配伍。但这些常常被习医者所忽视。他在另一篇文章中说：“夫医之道，首重理论，次重实验。不尚理论不足以参古人奥义，不讲实验不足以见临证措施。”尤其是医学，临床实践尤为重要。一位医生的成长，离不开识病与识药，两者缺一不可。